Jod-Subtraktionskartierung in der Diagnose chronischer pulmonaler thromboembolischer Erkrankungen (INSPIRE)

Die chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) ist eine behandelbare, lebensbedrohliche Erkrankung, die bei bis zu 4 % der Patienten nach einer akuten Lungenembolie (LE) auftritt(1). Die Krankheit ist durch eine Umgestaltung der Pulmonalarterien aufgrund einer schlechten Clearance von Gerinnseln gekennzeichnet. Die Prognose ist ohne Behandlung sehr schlecht, und die pulmonale Endarteriektomie (PEA) ist als definitive und potenziell kurative Behandlungsmethode für CTEPH etabliert.

Die European Society of Cardiology empfiehlt die Beatmungs-/Perfusions-Single-Photon-Emissions-Tomographie (V/Q SPECT) als First-Line-Screening-Test für Patienten mit CTEPH. Das Perfusionsbild beinhaltet die Injektion von 99mTc-markiertem makroaggregiertem Humanalbumin, wodurch der Patient ionisierender Strahlung ausgesetzt wird, und die Untersuchungszeit beträgt 30-40 Minuten.

Die Beurteilung des Lungenarterienbaums durch Computertomographie-Lungenangiographie (CTPA) und Lungenperfusion ist erforderlich, um die geeignete Behandlungsstrategie bei chronischer thromboembolischer Erkrankung (CTED) zu bestimmen. In jüngster Zeit bestand großes Interesse an der Anwendung von lungenperfundierten Blutvolumenbildern unter Verwendung von Dual-Energy-CT (DECT) zur Beurteilung der Lungenperfusion (2, 3). Allerdings ist DECT in Krankenhäusern im Vereinigten Königreich nicht weit verbreitet und V/Q SPECT bleibt der Referenzstandard. Grundprinzip, Methodik und Design der IodiNe Subtraction Mapping in the Diagnosis of Chronic pulmonary ThromboEmbolic Disease (INSTIGATE)-Studie werden in diesem Papier zusammengefasst.

Begründung der INSTIGATE-Studie:

Computertomographie-Lungensubtraktions-Jod-Mapping (CT-LSIM) und begleitende Software sind jetzt in der klinischen Routinepraxis verfügbar (Sure subtractionTM, Toshiba Medical Systems; FDA-Bericht K130960). CT-LSIM-Bilder werden unter Verwendung einer nicht starren Registrierung einer nicht verbesserten Thorax-CT mit niedriger Dosis zu einem CTPA erstellt, wobei beide Untersuchungen in derselben Sitzung in weniger als 10 Minuten Gesamtscanzeit durchgeführt werden. Die Subtraktion des CT ohne Kontrastmittel vom CTPA mit Kontrastverstärkung ergibt das CT-LSIM. CT-LSIM liefert gleichzeitig hochauflösende Bilder des Pulmonalarterienbaums und der Parenchymanatomie in Kombination mit einer funktionellen Untersuchung der Lungenperfusion.

Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist ein alternativer Ansatz mit dem Vorteil des Fehlens ionisierender Strahlung und kann Lungenperfusionskarten mit guter diagnostischer Genauigkeit für CTED erstellen (5). Die MRT ist im Vergleich zur CT in Bezug auf die Verfügbarkeit und die fehlende Möglichkeit, in einigen Zentren einen Service außerhalb der Geschäftszeiten anzubieten, relativ begrenzt. Kürzlich wurde gezeigt, dass Gadolinium in den Basalganglien abgelagert wird, die klinische Bedeutung des zurückgehaltenen Gadoliniums im Gehirn, falls vorhanden, bleibt unbekannt (4). Weitere Forschungen sind im Gange.

Eine aktuelle Metaanalyse und systematische Übersichtsarbeit hebt das diagnostische Potenzial der CT sowohl beim Screening als auch für die chirurgische und interventionelle Operabilität hervor (6).

Der Ersatz von CT durch V/Q-SPECT im Rahmen des Screenings für CTED würde zu einer Kosteneinsparung pro Patient führen. Die diagnostizierte Inzidenz von CTEPH liegt im Vereinigten Königreich bei etwa 700 Fällen und wird voraussichtlich bis 2025 auf etwa 1000 steigen. Die geschätzte Aufnahmerate von Perfusionsdefekten bei Patienten mit Verdacht auf CTED beträgt 59 % in einem spezialisierten Zentrum (die Aufnahmerate ist in nicht spezialisierten Zentren wahrscheinlich viel niedriger). Schätzungsweise 1186 Patienten werden in spezialisierten Zentren untersucht. Wenn diese Patienten mit CT anstelle von SPECT untersucht würden, könnten erhebliche Kosteneinsparungen erzielt werden.

Bei Patienten, bei denen im Lungen-SPECT ein CTED festgestellt wurde, ist CTPA auch erforderlich, um das Ausmaß des pulmonalarteriellen Gerinnsels für die chirurgische Planung zu charakterisieren, und dies wäre ein weiterer Kostenfaktor. Durch die Verwendung von CTPA mit Jod-Subtraktions-Mapping für das Screening und die chirurgische Planung.