Mapeamento por Subtração de Iodo no Diagnóstico de Doença Tromboembólica Pulmonar Crônica (INSPIRE)

A hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTEC) é uma doença tratável com risco de vida que ocorre em até 4% dos pacientes após embolia pulmonar aguda (EP)(1). A doença é caracterizada pelo remodelamento das artérias pulmonares devido à má depuração do coágulo. O prognóstico é muito ruim sem tratamento, e a endarterectomia pulmonar (PEA) está bem estabelecida como o método de tratamento definitivo e potencialmente curativo para HPTEC.

A European Society of Cardiology recomenda a tomografia por emissão de fóton único de ventilação/perfusão (V/Q SPECT) como o primeiro teste de triagem de linha para pacientes com HPTEC. A imagem de perfusão envolve a injeção de albumina humana macroagregada marcada com 99mTc, expondo o paciente à radiação ionizante e o tempo de aquisição do estudo é de 30-40 minutos.

A avaliação da árvore arterial pulmonar por angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (CTPA) e perfusão pulmonar é necessária para determinar a estratégia de tratamento apropriada na doença tromboembólica crônica (CTED). Recentemente, tem havido muito interesse na aplicação de imagens de volume sanguíneo perfundido pulmonar usando TC de dupla energia (DECT) para avaliar a perfusão pulmonar (2, 3). No entanto, o DECT não está amplamente disponível em hospitais em todo o Reino Unido e o V/Q SPECT continua sendo o padrão de referência. A justificativa, a metodologia e o desenho do estudo de mapeamento de subtração de iodo no diagnóstico da doença tromboembólica pulmonar crônica (INSTIGATE) estão resumidos neste artigo.

Justificativa do estudo INSTIGATE:

O mapeamento de iodo por subtração pulmonar por tomografia computadorizada (CT-LSIM) e o software que o acompanha estão agora disponíveis na prática clínica de rotina (Sure subtractionTM, Toshiba Medical Systems; relatório da FDA K130960). As imagens CT-LSIM são criadas usando um registro não rígido de uma TC torácica sem contraste de dose baixa para uma CTPA, com ambos os exames realizados durante a mesma sessão em menos de 10 minutos de tempo total de digitalização. A subtração da CT sem contraste da CTPA com contraste produz o CT-LSIM. O CT-LSIM fornece simultaneamente imagens de alta resolução espacial da árvore arterial pulmonar e da anatomia do parênquima em combinação com o exame funcional da perfusão pulmonar.

A ressonância magnética (RM) é uma abordagem alternativa com a vantagem da ausência de radiação ionizante e pode produzir mapas de perfusão pulmonar com boa precisão diagnóstica para CTED (5). A RM é relativamente limitada em comparação com a TC em termos de disponibilidade e falta de capacidade para prestar um serviço fora de horas em alguns centros. Recentemente, foi demonstrado que o gadolínio é depositado nos gânglios da base, o significado clínico do gadolínio retido no cérebro, se houver, permanece desconhecido (4). Mais pesquisas estão em andamento.

Uma recente meta-análise e revisão sistemática destaca o potencial diagnóstico da TC tanto na triagem quanto na operabilidade cirúrgica e intervencionista (6).

A substituição da TC por V/Q SPECT no cenário de triagem para CTED levaria a uma economia de custos por paciente. A incidência diagnosticada de HPTEC é de aproximadamente 700 casos no Reino Unido, com projeção de aumento para cerca de 1.000 em 2025. A taxa estimada de captação de defeitos de perfusão em pacientes com suspeita de CTED é de 59% em um centro especializado (as taxas de captação provavelmente serão muito menores em centros não especializados). Estima-se que 1.186 pacientes são rastreados em centros especializados. Se esses pacientes forem rastreados usando CT em vez de SPECT, economias de custo significativas podem ser feitas.

Em pacientes com CTED no SPECT pulmonar, a CTPA também é necessária para caracterizar a extensão do coágulo arterial pulmonar para planejamento cirúrgico, e isso seria um custo adicional. Usando CTPA com mapeamento de subtração de iodo para triagem e planejamento cirúrgico.