Mappatura della sottrazione di iodio nella diagnosi della malattia tromboembolica polmonare cronica (INSPIRE)

L'ipertensione polmonare tromboembolica cronica (CTEPH) è una malattia curabile e pericolosa per la vita che si verifica fino al 4% dei pazienti dopo embolia polmonare acuta (EP)(1). La malattia è caratterizzata dal rimodellamento delle arterie polmonari a causa della scarsa clearance del coagulo. La prognosi è molto sfavorevole senza trattamento e l'endoarterectomia polmonare (PEA) è ben consolidata come metodo di trattamento definitivo e potenzialmente curativo per CTEPH.

La Società Europea di Cardiologia raccomanda la tomografia a emissione di fotone singolo (V/Q SPECT) per ventilazione/perfusione come primo test di screening di linea per i pazienti con CTEPH. L'immagine di perfusione prevede l'iniezione di albumina umana macroaggregata marcata con 99mTc, esponendo il paziente a radiazioni ionizzanti e il tempo di acquisizione dello studio è di 30-40 minuti.

La valutazione dell'albero arterioso polmonare mediante angiografia polmonare con tomografia computerizzata (CTPA) e perfusione polmonare è necessaria per determinare la strategia terapeutica appropriata nella malattia tromboembolica cronica (CTED). Recentemente, c'è stato molto interesse nell'applicazione delle immagini del volume sanguigno perfuso polmonare utilizzando la TC a doppia energia (DECT) per valutare la perfusione polmonare (2, 3). Tuttavia, DECT non è ampiamente disponibile negli ospedali del Regno Unito e V/Q SPECT rimane lo standard di riferimento. Il razionale, la metodologia e il disegno dello studio IodiNe SubtracTion Mapping in the DiAgnosis of Chronic Polmonary ThromboEmbolic Disease (INSTIGATE) sono riassunti in questo documento.

Razionale dello studio INSTIGATE:

La mappatura dello iodio con sottrazione polmonare tramite tomografia computerizzata (CT-LSIM) e il relativo software sono ora disponibili nella pratica clinica di routine (Sure subtractionTM, Toshiba Medical Systems; rapporto FDA K130960). Le immagini CT-LSIM vengono create utilizzando una registrazione non rigida di una TC toracica non potenziata a bassa dose su un CTPA, con entrambi gli esami eseguiti durante la stessa seduta in meno di 10 minuti di tempo di scansione totale. La sottrazione del CT senza contrasto dal CTPA con contrasto produce il CT-LSIM. CT-LSIM fornisce simultaneamente immagini ad alta risoluzione spaziale dell'albero arterioso polmonare e dell'anatomia parenchimale in combinazione con l'esame funzionale della perfusione polmonare.

La risonanza magnetica (MRI) è un approccio alternativo con il vantaggio della mancanza di radiazioni ionizzanti e può produrre mappe di perfusione polmonare con buona accuratezza diagnostica per CTED (5). La risonanza magnetica è relativamente limitata rispetto alla TC in termini di disponibilità e mancanza di capacità di fornire un servizio fuori orario in alcuni centri. Recentemente, è stato dimostrato che il gadolinio si deposita nei gangli della base, l'eventuale significato clinico del gadolinio trattenuto nel cervello rimane sconosciuto (4). Ulteriori ricerche sono in corso.

Una recente meta-analisi e revisione sistematica, evidenzia il potenziale diagnostico della TC sia nello screening che per l'operabilità chirurgica e interventistica (6).

La sostituzione della TC per V/Q SPECT nell'ambito dello screening per CTED comporterebbe un risparmio sui costi per paziente. L'incidenza diagnosticata di CTEPH è di circa 700 casi nel Regno Unito, con un aumento previsto fino a circa 1000 nel 2025. Il tasso di raccolta stimato dei difetti di perfusione nei pazienti con sospetta CTED è del 59% presso un centro specializzato (è probabile che i tassi di raccolta siano molto inferiori presso i centri non specializzati). Si stima che 1186 pazienti vengano sottoposti a screening presso centri specializzati, se questi pazienti fossero sottoposti a screening utilizzando la TC anziché la SPECT, si potrebbero ottenere risparmi significativi sui costi.

Nei pazienti con CTED alla SPECT polmonare, il CTPA è richiesto anche per caratterizzare l'estensione del coagulo arterioso polmonare per la pianificazione chirurgica, e questo sarebbe un ulteriore costo. Utilizzando CTPA con mappatura a sottrazione di iodio per lo screening e la pianificazione chirurgica.