Mapeo de Sustracción de Yodo en el Diagnóstico de Enfermedad Tromboembólica Pulmonar Crónica (INSPIRE)

La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) es una enfermedad tratable y potencialmente mortal que se presenta en hasta el 4 % de los pacientes después de una embolia pulmonar aguda (EP)(1). La enfermedad se caracteriza por la remodelación de las arterias pulmonares debido a la mala eliminación del coágulo. El pronóstico es muy malo sin tratamiento, y la endarterectomía pulmonar (AESP) está bien establecida como el método de tratamiento definitivo y potencialmente curativo para la HPTEC.

La Sociedad Europea de Cardiología recomienda la tomografía por emisión de fotón único de ventilación/perfusión (SPECT V/Q) como prueba de detección de primera línea para pacientes con HPTEC. La imagen de perfusión consiste en la inyección de albúmina humana macroagregada marcada con 99mTc, exponiendo al paciente a radiación ionizante y el tiempo de adquisición del estudio es de 30-40 minutos.

Se requiere la evaluación del árbol arterial pulmonar mediante angiografía pulmonar por tomografía computarizada (CTPA) y perfusión pulmonar para determinar la estrategia de tratamiento adecuada en la enfermedad tromboembólica crónica (CTED). Recientemente, ha habido mucho interés en la aplicación de imágenes de volumen de sangre perfundido por pulmón mediante TC de energía dual (DECT) para evaluar la perfusión pulmonar (2, 3). Sin embargo, DECT no está ampliamente disponible en los hospitales del Reino Unido y V/Q SPECT sigue siendo el estándar de referencia. En este documento se resumen la justificación, la metodología y el diseño del mapeo de la sustracción de yodo en el diagnóstico de la enfermedad tromboembólica pulmonar crónica (INSTIGATE).

Justificación del estudio INSTIGATE:

El mapeo de yodo por sustracción pulmonar por tomografía computarizada (CT-LSIM) y el software que lo acompaña ahora están disponibles en la práctica clínica de rutina (Sure subtractionTM, Toshiba Medical Systems; FDA report K130960). Las imágenes CT-LSIM se crean usando un registro no rígido de una TC torácica sin contraste de baja dosis a una CTPA, con ambos exámenes realizados durante la misma sesión en menos de 10 minutos de tiempo total de exploración. La resta de la CT sin contraste de la CTPA con contraste produce la CT-LSIM. CT-LSIM proporciona simultáneamente imágenes de alta resolución espacial del árbol arterial pulmonar y la anatomía del parénquima en combinación con un examen funcional de la perfusión pulmonar.

La resonancia magnética nuclear (RMN) es un enfoque alternativo con la ventaja de la ausencia de radiación ionizante y puede producir mapas de perfusión pulmonar con buena precisión diagnóstica para CTED (5). La RM es relativamente limitada en comparación con la TC en términos de disponibilidad y la falta de capacidad para proporcionar un servicio fuera de horario en algunos centros. Recientemente, se ha demostrado que el gadolinio se deposita en los ganglios basales; se desconoce el significado clínico del gadolinio retenido en el cerebro, si lo hay (4). Se están realizando más investigaciones.

Un metanálisis y una revisión sistemática recientes destacan el potencial diagnóstico de la TC tanto en el cribado como en la operatividad quirúrgica e intervencionista (6).

La sustitución de la TC por la SPECT V/Q en el contexto del cribado de CTED supondría un ahorro de costes por paciente. La incidencia diagnosticada de HPTEC es de aproximadamente 700 casos en el Reino Unido, y se prevé que aumente a alrededor de 1000 en 2025. La tasa estimada de detección de defectos de perfusión en pacientes con sospecha de CTED es del 59 % en un centro especializado (es probable que las tasas de detección sean mucho más bajas en los centros no especializados). Se estima que 1186 pacientes son evaluados en centros especializados; si estos pacientes fueran evaluados mediante TC en lugar de SPECT, se pueden lograr importantes ahorros de costos.

En los pacientes que tienen CTED en la SPECT pulmonar, también se requiere CTPA para caracterizar la extensión del coágulo arterial pulmonar para la planificación quirúrgica, y esto sería un costo adicional. Mediante el uso de CTPA con mapeo de sustracción de yodo para detección y planificación quirúrgica.