Vitamin-D-Supplementierung und Herzhypertrophie bei chronischer Nierenerkrankung (CKD) (5C)

Auswirkungen einer Vitamin-D-Ergänzung auf die Herzhypertrophie und -funktion bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung – Eine randomisierte placebokontrollierte Studie.

1. Zusammenfassung für Laien:

   Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) haben eine bis zu 3,5-mal höhere Wahrscheinlichkeit, an Erkrankungen des Herzens und der Blutgefäße (Cardiovascular Disease-CVD) zu sterben. Vitamin-D-Insuffizienz ist bei CKD sehr häufig und mit CVD assoziiert. Tierstudien haben eine Verbesserung der Herzgröße und -funktion bei einer Vitamin-D-Therapie gezeigt, obwohl Beweise beim Menschen fehlen. Die vorgeschlagene Studie wird testen, ob eine orale Vitamin-D-Behandlung bei CNE-Mangelpatienten die Herzvergrößerung und -funktion verbessert. Mit diesen vorgeschlagenen Änderungen erwarten die Forscher, CVD und Todesfälle bei Patienten mit CKD zu reduzieren.

2. Zusammenfassung der vorgeschlagenen Untersuchung:

Herkömmliche Risikofaktoren erklären den überproportionalen Anstieg des kardiovaskulären Risikos bei CKD nur unzureichend. Hypovitaminose D ist bei chronischer Nierenerkrankung häufig und mit einer erhöhten kardiovaskulären Sterblichkeit verbunden. In Tierversuchen reduziert Vitamin D die LV-Masse (LVM) und verbessert die systolische Funktion. Bei Dialysepatienten zeigen Beobachtungsstudien, dass die Vitamin-D-Therapie die kardiovaskuläre Sterblichkeit reduziert und die diastolische Funktion verbessert. Der Nutzen einer nativen Vitamin-D-Ergänzung für die Herzstruktur und -funktion wurde jedoch beim Menschen nicht untersucht.

Die Prüfärzte schlagen vor, in einer randomisierten, Placebo-kontrollierten Studie zu testen, ob eine 40-wöchige orale Gabe von Colecalciferol bei Prädialyse-CNE-Patienten zu einer Verringerung der LV-Masse und einer Verbesserung der systolischen/diastolischen Funktion zusammen mit der Zusammensetzung der kardialen extrazellulären Matrix führt.

Derzeit empfiehlt NICE keine routinemäßige Messung von Vitamin D bei CNE-Patienten. Wenn sie in diesem Umfeld wirksam ist, werden weitere Ergebnisstudien zeigen, ob diese kostengünstige und einfach zu verabreichende Therapie routinemäßig verschrieben werden kann, um Morbidität und Mortalität zu verhindern.

3. Hintergrund des Projekts und Pilotdaten: (i) kardiovaskuläre Erkrankungen bei CNE: Die kardiovaskulären Sterblichkeitsraten sind bei CNE-Patienten bis zu 3,4-mal höher als in der Allgemeinbevölkerung(1). Die Forscher und andere haben eine abgestufte Beziehung zwischen kardiovaskulären Ereignissen und Tod mit abnehmender Nierenfunktion nachgewiesen(2). Traditionelle Risikofaktoren erklären das erhöhte Risiko nur teilweise. Dies unterstreicht die Bedeutung von nicht-traditionellen Risikofaktoren wie Entzündungen, oxidativem Stress und Vitamin-D-Mangel als modifizierbare kardiovaskuläre Risikofaktoren bei CKD.

(ii) Vitamin-D-Mangel in der Allgemeinbevölkerung und bei CKD Hypovitaminose D ist in der Allgemeinbevölkerung weit verbreitet. Eine Studie von Thadhanis Gruppe mit 15.088 Erwachsenen hat gezeigt, dass die Prävalenz von Vitamin-D-Insuffizienz in der US-Allgemeinbevölkerung zwischen 40 und 80 % liegt(3). CNI-Patienten haben ein erhöhtes Risiko für Hypovitaminose D. In einer Gruppe von 145 nicht dialysepflichtigen CNI-Patienten aus Süd-London wurde eine Vitamin-D-Insuffizienz von 85 % beobachtet [25 Hydroxy Vitamin D (25(OH)D) < 75 nmol /L], einschließlich 32 % Mangel [25(OH)D < 37,5 nmol/L], mit einem signifikant höheren Risiko bei Afrokaribikern und Südasiaten(4).

(iii) Hypovitaminose D und kardiovaskuläre Erkrankung: Querschnittsstudien zeigen einen unabhängigen Zusammenhang zwischen niedrigem 25 (OH) D und kardiovaskulärer Sterblichkeit(5;6). In der Dialysepopulation zeigen Beobachtungsstudien von Thadhani et al. einen Anstieg der frühen kardiovaskulären Sterblichkeit bei Patienten mit niedrigen 25 (OH) D-Spiegeln (OR = 1,9). Eine Vitamin-D-Supplementierung ist mit einem besseren Überleben bei der Dialyse verbunden (OR=0,6)(7).

(iv) Vitamin D verbessert die Herzfunktion und -morphologie: Das endokrine System von Vitamin D ist in menschlichen Geweben allgegenwärtig, einschließlich des Myokards und des vaskulären Endothels. Es gibt jetzt immer mehr Beweise aus Tierversuchen, dass Vitamin D die Herzfunktion und -struktur durch eine genomische Wirkung auf Herzmuskelzellen direkt beeinflusst. Vitamin-D-Knockout-Mäuse zeigen eine Zunahme der Kardiomyozyten-Hypertrophie, der Herzfibrose und des Herzgewichts (8). Noch wichtiger ist, dass die Behandlung mit Vitamin D bei spontan hypertensiven Herzinsuffizienz-Ratten und Wildtyp-Mäusen gezeigt hat, dass sie die Herzhypertrophie und -fibrose dämpft bzw. die Kontraktilität der Herzmuskelzellen moduliert (9; 10).

In einem Tiermodell von Dahlsalz-empfindlichen Ratten, die 6 Wochen lang mit aktivem Vitamin D behandelt wurden, zeigte die Gruppe von Thadhani eine Verringerung des Herzgewichts, des LVM, der Dicke der hinteren Wand und eine erhöhte fraktionelle Verkürzung. Es gab eine signifikante Verringerung der BNP- und Reninspiegel im Plasma bei Ratten, die mit hohem Salzgehalt (HS) zusammen mit Vitamin D gefüttert wurden, im Vergleich zu Ratten, die nur mit HS-Diät gefüttert wurden. Es gab keinen Unterschied im Blutdruck zwischen den beiden Gruppen, was eine direkte Wirkung von Vitamin D auf die Herzmorphologie und -funktion bestätigt, im Gegensatz zu einer hämodynamischen Wirkung. Am wichtigsten ist, dass sie in einer kleinen Beobachtungsstudie an Hämodialysepatienten, die mit aktivem Vitamin D behandelt wurden, auch eine Verbesserung der diastolischen Funktion und eine Verringerung der Dicke der Septum- und Hinterwand zeigten, was darauf hindeutet, dass die Ergebnisse aus Tiermodellen beim Menschen repliziert werden können(11). . Darüber hinaus war die intravenöse Verabreichung von Vitamin D bei einer Gruppe von Hämodialysepatienten mit sekundärem Hyperparathyreoidismus mit einer signifikanten Verringerung des LVM-Index (178 ± 73 auf 165 ± 61 g/m2) im transthorakalen Echokardiogramm über 15 Wochen verbunden(12). Allerdings haben bisher keine Studien die Wirkungen einer nativen Vitamin-D-Repletion auf die Herzstruktur und -funktion als randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie bei Prädialyse-CKD untersucht.

(v) Vitamin D und Herzfibrose: Jüngste Erkenntnisse unter Verwendung von gadoliniumverstärkter kardialer Magnetresonanz (CMR) deuten darauf hin, dass Herzfibrose ein vorherrschendes Merkmal der urämischen Kardiomyopathie ist(13). Tierversuche haben eine wichtige Rolle von Vitamin D bei der Aufrechterhaltung der Zusammensetzung der extrazellulären Matrix (ECM) im Herzen gezeigt. Im Vitamin-D-Rezeptor-Knockout-Mäusemodell gibt es einen deutlichen Anstieg der Herzfibrose im Zusammenhang mit einer abnormalen Expression von Kollagenasen (14).

Studien der Gruppe um Diez bei Patienten mit hypertensiven Herzerkrankungen haben einen zuverlässigen Serum-Biomarker identifiziert, der die Typ-1-Kollagensynthese im menschlichen Herz-Carboxy-terminalen Propeptid von Prokollagen Typ 1 (PICP) widerspiegelt(15). Serum-PICP zusammen mit freien Matrix-Metalloproteinasen 1 (MMP-1) und freien Gewebeinhibitoren von Metalloproteinasen 1 (TIMP 1) als Marker des Kollagenabbaus geben den Kollagenstoffwechsel im Herzen genau wieder (15). PICP wird im Verhältnis 1:1 während der Synthese von Kollagen Typ 1 aus seinem Vorläufer Prokollagen Typ 1 freigesetzt. Darüber hinaus spiegelt das periphere Serum-PICP die Menge an Kollagentyp-1-Fasern im Herzen genau wider (16) und kann daher zur Überwachung der Auswirkungen der Behandlung auf den Kollagengehalt des Herzens verwendet werden (17). Bisher haben jedoch keine Studien eine Wirkung der Vitamin-D-Therapie auf Veränderungen der ECM-Zusammensetzung im menschlichen Herzen gezeigt.

(vi) Abnormale LV-Größe mit systolischer und diastolischer Dysfunktion bei Prädialyse-CNE-Patienten: In einer Gruppe von 18 aufeinanderfolgenden stabilen CNE-Patienten im Stadium 4 und 5, die für eine Nierentransplantation als geeignet erachtet wurden, beobachteten die Forscher einen signifikanten Anstieg der LVM, des interventrikulären Septums (IVS ) Durchmesser und Hinterwanddurchmesser bei systolischer und diastolischer Dysfunktion; unter Verwendung einer Kombination aus transthorakaler und kardialer Gewebe-Doppler-Bildgebung (TDI) Echokardiographie, im Vergleich zu normalen Kontrollen.

(5) Ursprüngliche Hypothese Die Forscher schlagen vor, dass eine 40-wöchige Behandlung mit oralem Colecalciferol die Herzstruktur und -funktion bei CKD-Patienten vor der Dialyse verbessern wird, als Folge der Verbesserung der kardialen ECM-Zusammensetzung und des Turnovers.

Die Forscher planen, diese zentrale Hypothese durch die folgenden spezifischen Ziele anzugehen:

(i) Spezifisches Ziel 1: Bestimmung der Wirkung einer oralen Colecalciferol-Therapie auf die linksventrikuläre Masse, gemessen durch CMR-Bildgebung. Die Forscher erwarten eine 10-g-Reduktion des LVM bei CMR in der aktiven Behandlungsgruppe im Vergleich zu den Kontrollen.

(ii) Spezifisches Ziel 2: Bestimmung der Wirkung einer oralen Colecalciferol-Therapie auf die kardiale systolische Funktion durch kardialen TDI und die diastolische Funktion durch transthorakale Echokardiographie.

Die systolische Funktion wird als Verbesserung der durchschnittlichen systolischen Spitzendehnungsrate (SR) in Längsrichtung und der systolischen Enddehnung in Längsrichtung (S) gemessen, die an der Basis, Mittelwand und Spitze des IVS, der lateralen, unteren und vorderen Wand bei kardialem TDI bewertet werden. Die Verbesserung der diastolischen Funktion wird durch frühe (Peak E) und späte (Peak A), transmitrale Strömung und Annulusbewegung, isovolumetrische Relaxationszeit (IVRT) und Verzögerungszeit (DT) im transthorakalen Echokardiogramm gemessen.

Diese Parameter werden in randomisierten placebokontrollierten Studien mit 25 Patienten in jedem Arm getestet. 25-Hydroxy-Vitamin D3 [25(OH)D] wurde in diesem Vorschlag verwendet, da bei CKD-Patienten im Stadium 3-4 zu erwarten ist, dass sie über ausreichende Vorräte an 1-α-Hydroxylase-Enzym verfügen, um 25(OH)D in aktives 1,25 umzuwandeln (OH)2 D. Die Ermittler werden den Gehalt an 25-Hydroxy-Colecalciferol messen, um eine angemessene Auffüllung sicherzustellen. Colecalciferol hat sich in dieser Dosis als sicher und wirksam erwiesen (18;19). Um die Verbesserung der ECM-Zusammensetzung und des Umsatzes zu untersuchen, zeigen die Forscher eine Verringerung des kardialen Kollagengehalts, gemessen an der Abnahme des Serum-PICP und des Gewebeinhibitors der Metalloproteinase 1 (TIMP1) und einer Zunahme der Serum-Matrix-Metalloproteinase 1 (MMP1). PICP wird um eGFR und Knochen-AlkPO4 korrigiert. Das MMP1/TIMP1-Verhältnis wird verwendet, um den Kollagenabbau zu messen. Die Herzfunktion vor und nach der Therapie wird ebenfalls durch Messung des Plasma-N-terminalen proBNP (NT-proBNP) beurteilt. Darüber hinaus wird eine Biobank aus ganzen Zellen, mRNA und DNA, Blut und Urin für die zukünftige Analyse neuer Gene oder biologischer Signalwege erstellt.

(6) Experimentelle Details und Design des vorgeschlagenen Projekts

(i) Studienpopulation: Vitamin-D-naive Patienten werden aus den Ambulanzen für allgemeine Nephrologie der Krankenhäuser St. George's, Guy's und Kingston rekrutiert. Patienten mit 25 (OH) D-Mangel [(25 (OH) D < 37,5 nmol/l] (Richtlinien der Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) unter ACEi/ARB-Therapie werden aufgenommen. Herzrekrutierungskriterien sind ein linksventrikulärer Massenindex (LVMI) zwischen 80–160 g/m2 für Frauen und 100–160 g/m2 für Männer (diese Zahlen entsprechen dem oberen Tertil des normalen LV-Massenindex (LVMI) auf TTE-Basis Framingham-Herzstudie (20).und diejenigen mit LVMI 1SD über den bei CKD3-4 beobachteten Mittelwerten, basierend auf der CREATE-Studie) (21)

(ii) Patienten-Randomisierung, Verblindung und Nachsorge: Ein Apotheker für klinische Studien überwacht die Randomisierung in zwei gleiche Gruppen zum Vergleich, zur Verblindung und zur Abgabe der Medikamente.

Die Phasen der Studie sind im Folgenden zusammengefasst:

• 50 Patienten mit 25 (OH) D-Spiegeln < 37,5 nmol/l werden rekrutiert. Patientendemographie, anthropometrische Daten und relevante klinische Vorgeschichte würden bei der Aufnahme eingeholt. Blut wird für Kalzium, Phosphat, Parathormonspiegel, Knochen-AlkPO4 und hochempfindliches C-reaktives Protein (hsCRP) entnommen. Gemessen werden Biomarker für Herzfibrose (Serum-PICP), ECM-Turnover (MMP1 und TIMP1) und Herzfunktion (Plasma NT proBNP). Eine transthorakale Echokardiographie wird zu Studienbeginn durchgeführt, um die Rekrutierungskriterien und die diastolische Funktion zu erfüllen. Herz-TDI-Funktion und CMR werden zu Studienbeginn für die systolische Funktion bzw. LVM durchgeführt.
• Die Patienten werden in 2 gleiche Gruppen randomisiert, um 4 direkt beobachtete orale Dosen von 150.000 IE in 50 ml Pflanzenöl Colecalciferol (Martindale, UK) nach 0, 10, 20 und 30 Wochen oder ein entsprechendes Placebo zu erhalten.
• Nach 40 Wochen werden Blutproben für Wiederholungshämatologie, Biochemie und Biomarker der Kollagensynthese und des Stoffwechsels, wie oben erwähnt, entnommen. Änderungen der LV-Geometrie und -Funktion werden mit CMR, transthorakaler bzw. kardialer TDI-Echokardiographie erneut gemessen.

Änderungen in den Messungen vor und nach der Behandlung werden in der aktiven und der Placebogruppe verglichen. Alle Patienten werden während der Studie und anschließend nach Abschluss der Studie weiterhin in der allgemeinen nephrologischen Klinik nachbeobachtet.

(iv) CMR-Protokoll: Alle Probanden werden auf einem 1,5-T-Philips-Intera-MRT-Scanner mit dedizierter 32-Kanal-Herzspule abgebildet. Das MRT-Protokoll umfasst einen Planscan, einen SENSE-Referenzscan und einen interaktiven Scan zur Identifizierung der 4-Kammer-, 2-Kammer-Langachsen- und Kurzachsengeometrien des Herzens. Atemanhalten Steady State Free Procession 4-Kammer-, 2-Kammer- und Kurzachsenstapel (1,5 mm, 1,5 mm, 10 mm) Cine (30 Herzphasen) werden erfasst. Die ventrikuläre Masse wird unter Verwendung einer Viewforum-Workstation (Philips Healthcare) berechnet, indem die diastolischen linksventrikulären endokardialen und epikardialen Grenzen abgegrenzt werden (Abbildung 2).

(v) Doppler-Bildgebung des Herzgewebes und transthorakale Echokardiographie: Der kardiale TDI wird auf Längsverformung aufgezeichnet. Daten werden vom Septum, der lateralen, vorderen und unteren Wand unter Verwendung eines schmalen Sektors (typischerweise 120) erhalten. Längs S und SR werden über einen Berechnungsbereich von 10 mm berechnet. SR und S, gemittelt über 3 Herzzyklen, werden mit spezieller Software (SPEQLE, Univ. Leuven) (Abbildung 3). Die Intra- und Inter-Observer-Variabilität dieses Ansatzes beträgt weniger als 10 %(22).

Die Daten werden aus parasternalen und apikalen Ansichten unter Verwendung eines GE Vivid 7-Scanners erhalten. LV-Volumina werden mit der Teichhloz-Formel gemessen. Die diastolische Funktion wird wie zuvor von unserer Gruppe beschrieben bewertet(17). Die globale radiale Funktion wird sowohl durch endokardiale als auch durch fraktionierte Verkürzung der Mittelwand beurteilt. Alle Messungen werden unter Verwendung einer Echo-Pac (GE)-Workstation durchgeführt und über 3 Einzelmessungen gemittelt.

(vi) Analyse von Biomarkern für Entzündung, Herzfibrose und Herzfunktion: Chronische Entzündung wird durch Serumspiegel des hochempfindlichen C-reaktiven Proteins (hsCRP) unter Verwendung eines chemilumineszenten immunometrischen Assays (Immulite® 2500) bei 0,20 und 40 quantifiziert Wochen. Serumproben, die bei -700 °C gelagert und chargenweise auf PICP (RIA- Framos Diagnostica), MMP1 und TIMP 1 (ELISA-Amersham) an der University of Pamplona und Plasma NT proBNP analysiert werden, werden mit dem Elecsys® proBNP-Immunoassay auf dem Roche Elecsys® gemessen 1010 Immunoassay-Analysator zu Studienbeginn und bei Abschluss der Studie.

(vii) Potenzielle Störfaktoren: Hämoglobin wird zwischen 10-13 gm% gehalten. Die Anwendung von Erythropoietin-stimulierenden Mitteln, die Dosis/Häufigkeit der Eisensubstitution und jede Bluttransfusion werden dokumentiert. Der Büroblutdruck gemäß den BHS-Richtlinien wird in den Stadien der Vitamin-D-Verabreichung dokumentiert. Änderungen der blutdrucksenkenden Medikamente während des Nachbeobachtungszeitraums werden notiert. Zusätzlich werden die folgenden Parameter nach 0, 20 und 40 Wochen beurteilt:

• Plasma-Aldosteron/Renin-Aktivitätsverhältnis;
• Pulswellengeschwindigkeit, zentralarterieller Druck und Augmentationsindex (SphygmoCor-Pulswellengeschwindigkeitssystem);
• Serum-Calcium-x-Phosphat-Produkt (<5 mmol/l);
• Protein-Kreatinin-Verhältnis im Urin, Natrium und fraktionierte Ausscheidung von Phosphat;
• Serum-FGF-23.

(viii) Erstellung einer Biobank 10 ml EDTA-Proben für Zellen und 3 x 3 ml Tempus-Röhrchen für mRNA auf PBMC/Vollblut werden in Woche 0, 20 und 40 für die zukünftige Erstellung einer Biobank am Kings College London (Guy's Campus) entnommen Analyse neuer Gene oder biologischer Signalwege.

(ix) Rekrutierung und Bindung von Studienteilnehmern

Die Planung und Vorbereitung der Studie würde in den ersten 6 Wochen durchgeführt. 120 CNE-Patienten/Woche werden an den drei Krankenhausstandorten behandelt. 30 % der Patienten sind Diabetiker und 60 % der Patienten haben eine GFR < 45 ml/min/1,73 m2. Basierend auf unserer Pilotstudie schätzen die Forscher den Vitamin-D-Mangel auf etwa 35 %. Die Rekrutierung dauert über 50 Wochen. Die Gesamtdauer der Studie beträgt 102 Wochen. Ein Zeitplan der vorgeschlagenen Studie ist in Abbildung 3 beschrieben.

(7) Power-Berechnung und statistische Analyse Die Variabilität der CMR für die LV-Masse zwischen den Studien wurde unter Verwendung eines ähnlichen Protokolls wie unserem zwischen 2,8 % und 4,8 % mit einer SD von 8,4 g angegeben (23). Um eine 10-g-Verbesserung der LV-Masse in der aktiven Behandlungsgruppe nachzuweisen, bräuchten die Prüfärzte 19 Patienten [α = 0,05 und Power = 95 %]. Bei einer Abbrecherquote von 30 % rekrutieren die Prüfärzte 25 Patienten in jeder Gruppe. Vergleiche für kontinuierliche Variablen werden unter Verwendung eines unabhängigen Stichproben-t-Tests zwischen der aktiven Behandlung und der Placebogruppe durchgeführt.

(8) Erwarteter Wert der Ergebnisse Die Forscher sind zuversichtlich, dass die Studie ausreichend aussagekräftig ist, um eine 10-g-Änderung des LVM unter Verwendung eines MR-Scans im Labor von Reza Rezavi, falls vorhanden, zu zeigen; ebenso eine Veränderung der systolischen Funktion mittels Echokardiogramm im Expertenlabor in St. Georges. Die Forscher werden auch in der Lage sein, die Rolle der Fibrose bei der LVH und der systolischen Dysfunktion zu untersuchen, indem sie Biomarker im Labor von Javier Diez messen. Eine große CNE-Patientenpopulation in den Krankenhäusern St. George's, Guy's und Kingston wird die Rekrutierung erleichtern.

Abbildung 3: Zeitleiste, ausgedrückt in Wochen, die die Planung, Rekrutierung und erwartete Randomisierung von 50 Patienten mit 25 (OH) Vitamin-D-Spiegeln < 37,5 nmol/L zeigt. Kardiale Magnetresonanz, Echokardiographie, Marker für Herzfibrose werden bei der Randomisierung und bei Abschluss der Studie gemessen. CMR – Kardiale Magnetresonanz, TDI – Gewebe-Doppler-Bildgebung, TTE – Transthorakale Echokardiographie. Die Analyse und Berichterstattung über die Ergebnisse erfolgt zwischen 96 und 102 Wochen.

(9) Mögliche Probleme und alternative Strategien:

• Die Auswirkungen potenzieller Confounder wurden durch strenge Aufnahmekriterien und ein Follow-up-Protokoll minimiert. In unserer Berechnung der Stichprobengröße wurde eine 30 %ige Fluktuationsrate berücksichtigt, um Änderungen im klinischen Zustand der Patienten Rechnung zu tragen, die für beobachtete Änderungen bei Herzmessungen verantwortlich sein können, wie z -emptive Nierentransplantation, CaxP-Produkt > 5 mmol/l, Hb < 10 oder > 13 gm% und anhaltend hoher Blutdruck (> 150/90 mmHg).
• Obwohl die Patienten in unserer Pilotstudie jung waren, erwarten die Forscher auch bei den Studienteilnehmern eine proportionale Verbesserung der Parameter.
• Die Forscher sind sich bewusst, dass eine Verbesserung der LV-Funktion und -Morphologie zuvor bei einer Vitamin-D-Therapie bei menschlichen Probanden nicht gezeigt wurde. In Tierversuchen sind jedoch Hinweise auf genomische Wirkungen von Vitamin D auf kardiale Myozyten, extrazelluläre Matrix und myokardiale Kontraktilität gut belegt. Am wichtigsten ist, dass diese Studie einen neuartigen antifibrotischen Mechanismus der Vitamin-D-Therapie beim Menschen untersucht, der den Grundsatznachweis für die Verwendung von Vitamin D bei anderen Krankheitszuständen wie Autoimmunerkrankungen liefern könnte.