Die Rolle von Begleiterkrankungen bei der Risikostratifizierung postoperativer Komplikationen. (STOPRISK)

Fortschritte in der modernen Anästhesiologie haben das Narkoserisiko im Vergleich zum letzten Jahrhundert deutlich reduziert, jedoch liegt die perioperative Krankenhaussterblichkeit bei geplanten Operationen derzeit im Durchschnitt bei etwa 0,5 % (ISOS-Gruppe, 2016). Weiseret al. (2016) schätzen, dass jedes Jahr mehr als 313 Millionen Erwachsene weltweit operiert werden. Somit kann die Zahl der Todesfälle weltweit jedes Jahr mehrere Millionen betragen. Die Untersuchung des Sterblichkeitsrisikos ist jedoch mit gewissen Schwierigkeiten verbunden, da diese Zahl im letzten halben Jahrhundert um das Hundertfache gesunken ist und die Studie Studien mit einer großen Anzahl von Teilnehmern erfordert.

Die aktuelle Forschung konzentriert sich auf andere Ergebniskriterien – postoperative Komplikationen. Daher bezieht sich das Anästhesierisiko häufig auf das Risiko postoperativer Komplikationen. Die Häufigkeit dieser Komplikationen variiert in einem weiten Bereich und reicht von 3 bis 18 % (Gawande AA, 1999, Kable AK, 2002, Malik OS, 2018). Die Unterschiede in den Daten erklären sich durch das Fehlen klarer Definitionen und Unterschiede im Studiendesign, aber die Tatsache, dass die Entwicklung postoperativer Komplikationen das Todesrisiko um ein Vielfaches erhöht (ISOS-Gruppe, 2016), kann als unbestritten angesehen werden. Trotz der Bedeutung dieses Themas gibt es in der modernen Literatur jedoch keine klare Vorstellung davon, was als hohes Risiko angesehen wird und welcher der Patienten dieser Kategorie entspricht.

Zu verstehen, ob ein Patient einem hohen Risiko ausgesetzt ist, ist eine wesentliche Aufgabe – es ermöglicht Ihnen, eine aussagekräftige informierte Einwilligung des Patienten einzuholen und zu verstehen, ob Strategien zur Vermeidung von Komplikationen anzuwenden sind (gezielte Infusionstherapie, protektive Beatmungsunterstützung, insbesondere Überwachung). in der postoperativen Phase usw.).

Versuche zur präoperativen Risikostratifizierung gibt es seit vielen Jahrzehnten, einige Skalen schätzen den initialen körperlichen Zustand (ASA-Skala) (Young J, 2015) und sagen die Mortalität voraus, andere schätzen das Risiko spezifischer Komplikationen (Lee-Index, respiratorische Risikoskala etc. ) .

Skalen einschließlich intraoperativer und postoperativer Parameter wie die POSSUM-Reihe von Skalen (Whiteley MS, 1996) werden ebenfalls entwickelt. Die Analyse zeigt, dass diese Skalen in der klinischen Routinepraxis aufgrund ihrer Einschränkungen nicht sehr oft verwendet werden: Subjektivität, technische Komplexität und oft - geringe Spezifität und Sensitivität.

Begleiterkrankungen sind die stärksten Prädiktoren für postoperative unerwünschte Ereignisse und die jährliche Sterblichkeit. Monket al. (2005) zeigten, dass Charlsons Komorbiditäts-Score von 3 oder mehr das Sterberisiko signifikant erhöhte. Darüber hinaus hat sich in den meisten klinischen Studien die ASA-Klassifizierung des körperlichen Zustands als eine Art umfassende Bewertung der Komorbidität des Patienten immer wieder als einer der stärksten unabhängigen Prädiktoren für die postoperative Morbidität und Mortalität erwiesen, obwohl diese Bewertung auf einer subjektiven Wahrnehmung basiert (Watt J., 2018).

Die wichtigsten Begleiterkrankungen, die unabhängige Prädiktoren für perioperative Komplikationen sind, sind Erkrankungen des Herz-Kreislauf- und Atmungssystems (Van Diepen S, 2011). Zunehmendes Alter, Anämie, Fettleibigkeit, Diabetes – diese Erkrankungen erhöhen auch das Risiko eines unerwünschten Ausganges. Erkrankungen des zentralen Nervensystems und neuromuskuläre Erkrankungen stören die Atmungsfunktion erheblich, können das Niveau der autonomen Regulation des Herz-Kreislauf-Systems verändern, zu erheblichen kognitiven Störungen und Mangelernährung führen, was auch das Risiko perioperativer Komplikationen erhöht (Hachenberg T, 2014).

Andererseits haben groß angelegte Beobachtungsstudien, die in den letzten Jahren in einer Reihe von Ländern durchgeführt wurden, Komorbiditäten nicht als unabhängige Prädiktoren für postoperative Komplikationen identifiziert (Malik, 2018).

Daher sind die Daten zu den Risikoeffekten von Komorbiditäten widersprüchlich und können durch Unterschiede in der Häufigkeit und Struktur dieser Erkrankungen in heterogenen Populationen sowie in unterschiedlichen Behandlungsstrategien für kardiovaskuläre, respiratorische und andere Erkrankungen beeinflusst werden. Die Identifizierung dieser Risikofaktoren ist notwendig, um die Pathophysiologie von Komplikationen zu verstehen und mögliche Wege zur Reduzierung des Anästhesierisikos zu identifizieren, wie z. B. die Korrektur von Begleiterkrankungen.

Der Grad des chirurgischen Risikos hängt natürlich nicht nur vom Vorhandensein von Komorbiditäten und deren Kombinationen ab, sondern auch von der Schwere der chirurgischen Verletzung (Pearse RM, 2012, ISOS-Gruppe, 2017) sowie der Exposition gegenüber Arzneimittel für Anästhesie und Anästhesietechniken (Malik OS, 2018), daher ist die Zuordnung von Risikogruppen ohne diese Faktoren ebenfalls nicht sachgerecht.

Ziel: Erhebung der Häufigkeit und Struktur von Komorbiditäten bei Patienten mit Operationen an den Bauchorganen und Stratifizierung des Risikos postoperativer Komplikationen durch unabhängige Bestimmung

Bewertete Parameter in der Studie:

1. Alter, Geschlecht; 2. Klasse des körperlichen Status nach ASA; 3. Vorhandensein und Art der Begleiterkrankung; 3.1 KHK; 3,2 CHF; 3.3 Herzrhythmusstörungen; 3.4 COPD; 3.5 Asthma bronchiale; 3,6 CNI; 3.7 ZNS-Erkrankungen; 3.7.1 Hub; 3.7.2 Epilepsie; 3.7.3 Parkinson-Krankheit; 3.7.4 Alzheimer-Erkrankung; 3.8 Neuromuskuläre Erkrankungen; 3.9 Zuckerkrankheit; 3.10 Anämie; 4 Vom Patienten erhaltene Behandlung; 4.1 β-Blocker; 4.2 ACE-Hemmer; 4.3 Aldosteron-Antagonisten; 4.4 Statine; 4.5 Antikoagulanzien; 4.6 Diuretika; 4.7 Bronchodilatatoren; 4.8 Kortikosteroide; 4.9 Insulin; 4.10 Antikonvulsiva; 5. Art und Schwere der Operation; 5.1 Offene Operationen an den Organen des Oberbauchs; 5.2 Koloproktologische Operationen; 5.3 Gynäkologische Chirurgie; 5.4 Urologische Chirurgie; 5.5 Operationen an Gefäßen der Bauchhöhle; 5.6 Bauchwandchirurgie; 5.7 Laparoskopische Chirurgie; 6 Art der Anästhesie; 6.1 Wirbelsäule; 6.2 Epidural; 6.3 Kombinierte Spinal-Epiduralanästhesie; 6.4 Intravenös; 6,5 Kombiniert; 6.6 Allgemein+Epiduralanästhesie; 7. Integralwaagen; 7.1 Die kognitive Funktion der Montreal-Skala; 7.2 Atemwegsrisiko; 7.3 Kardiovaskuläre Risikoskala nach Lee; 7.4 NSQIP Herzrisikoskala; 7.5 Leberinsuffizienz nach MELD; 7.6 CKD-Stadium nach Grad der GFR und Albuminurie; 7,7 COPD-Grad von GOLD.

Verhaltensordnung

1. Die Erfassung der Daten in der elektronischen Excel-Datenbank erfolgt in einem für alle Zentren einheitlichen Format (das Formular wird vom Koordinator vor Aufnahme der Patienten an alle an der Studie teilnehmenden Zentren versandt).
2. Alle Zentren müssen vor Beginn der Studie von der lokalen Ethikkommission genehmigt werden. Das Studienprotokoll wird in Clinicaltrial.gov registriert.
3. In die Studie eingeschlossen werden alle Patienten, die innerhalb eines Operationstages nach Ermessen des Zentrums operiert werden und die Einschlusskriterien erfüllen, mit Eintragung in den Wochentagsfragebogen.
4. Alle Patienten konnten vor der Aufnahme in die Studie ihre Einverständniserklärung zur Teilnahme an der Studie unterschreiben.
5. Vor der Operation werden Daten zum Patienten und alle untersuchten Faktoren, die im Studienprotokoll angegeben sind, in die Datenbank eingegeben.
6. Alle in die Studie eingeschlossenen Patienten werden vor der Entlassung aus dem Krankenhaus mit Registrierung der im Protokoll angegebenen Daten überwacht.

6. An jedem letzten Tag der Arbeitswoche werden alle abgeschlossenen Fälle als separate Excel-Datei per E-Mail an die Studienkoordinatorin an trembachnv@mail.ru gesendet. 7. Die Originale der Fragebögen werden in den Zentren für die gesamte Studienzeit aufbewahrt und für 3 Jahre nach Fertigstellung.

8. Die Übersichtsdatenbank wird vom Studienkoordinator erstellt und den Zentren nach Abschluss der Studie zur Verfügung gestellt.

Statistische Analyse Die Stichprobengröße wurde unter Berücksichtigung der Tatsache berechnet, dass mindestens 10 Fälle von postoperativen Komplikationen für einen im endgültigen Regressionsmodell enthaltenen Faktor erforderlich sind. Angesichts des breiten Spektrums an Komplikationsraten in früheren Studien (von 3 % bis 20 %) haben wir für eine genauere Bewertung eine Untergrenze gewählt. Um 20 potenzielle Risikofaktoren in das Regressionsmodell einzubeziehen, sind 200 Fälle von postoperativen Komplikationen erforderlich, was bei einer Häufigkeit von 3% nicht weniger als 7000 Personen sind. Unter Berücksichtigung des Risikos eines Datenverlusts und unter Berücksichtigung möglichst vieler potenzieller Risikofaktoren wurde die Größe der erforderlichen Stichprobe auf 12.000 Personen erhöht, die auch den Beitrag von Komorbiditäten zu bestimmten Gruppen von Komplikationen bewerten wird. Für die Validierung von Vorhersagemodellen werden 4.000 weitere rekrutiert. Die Aufnahme des Patienten in die Haupt- und Validierungsgruppe erfolgt nach dem Zufallsprinzip.

Der Verteilungscharakter der untersuchten Parameter wird anhand des Kolmogorov-Smirnov-Kriteriums bewertet. Die kontinuierlichen Daten werden als Median und Interquartilbereich für die nichtparametrische Verteilung und als Mittelwert und Standardabweichung für die parametrische Verteilung dargestellt. Kategoriale Variablen werden als Anzahl der Patienten und als Prozentsatz der Gesamtzahl der Patienten dargestellt.

Zur initialen Einschätzung der Assoziation des Faktors mit postoperativen Komplikationen wird eine Einfaktoranalyse mit dem χ2-Kriterium und dem Mann-Whitney-Test durchgeführt. Alle Variablen mit einer zuverlässigen Beziehung, die in der univariaten Analyse identifiziert wurde (p kleiner als 0,05), werden in die logistische Regression aufgenommen, wenn keine Kollinearität zwischen ihnen besteht (Korrelationskoeffizient kleiner als 0,25). Das logistische Regressionsmodell wird unter Verwendung eines schrittweisen umgekehrten Einschlussverfahrens konstruiert, bei dem das Vorhandensein einer Komplikation eine abhängige Variable ist. Potenzielle Prädiktoren werden entfernt, wenn diese Ausnahme keine signifikante Änderung des Log-Likelihood-Verhältnisses bewirkt. Das Kriterium für den Ausschluss des Faktors wird auf das Signifikanzniveau 0,05 gesetzt. Bereinigte Odds Ratios und 95 % Konfidenzintervalle werden ebenfalls berechnet.

Das resultierende Vorhersagemodell wird in der Validierungsgruppe mittels ROC-Analyse und dem Hosmer-Lemeshov-Test evaluiert.