Ansätze und Entscheidungen für die akute pädiatrische TBI-Studie (ADAPT)

Schädel-Hirn-Trauma (TBI) ist die häufigste Todesursache bei Kindern in den USA. Nach Angaben der CDC starben im Jahr 2005 7440 Kinder an TBI, aber dies unterschätzt wahrscheinlich die volle Belastung durch die Krankheit. Basierend auf den aktuellen besten Schätzungen für schweres pädiatrisches SHT (20 % Sterblichkeit, 50,6 % ungünstiges 6-Monats-Ergebnis, mittleres Alter 9 Jahre) erleiden jedes Jahr 37.200 Kinder ein schweres SHT mit bis zu 1,3 Millionen potenziell nachteiligen Auswirkungen auf die Lebensjahre.

Eine inkrementelle Verbesserung der Ergebnisse könnte enorme Unterschiede für die Gesundheit von Kindern bewirken, aber solche Fortschritte blieben schwer fassbar. Dutzende von Verletzungsmechanismen wurden nach experimentellem SHT identifiziert, jedoch wurden keine mildernden Behandlungen in die klinische Praxis umgesetzt. Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) zu Therapien, von Steroiden über neuartige pharmazeutische Wirkstoffe bis hin zu Hypothermie, sind bei erwachsenen und pädiatrischen SHT-Opfern gescheitert. Single-Center-Erfahrungen haben zum Verständnis beigetragen, bleiben aber weitgehend unzureichend, um die Praxis zu verändern. Kürzlich wurden evidenzbasierte Leitlinien für 15 Aspekte des pädiatrischen SHT veröffentlicht, die keine Level-I- und nur 4 Level-II-Empfehlungen geben – wobei solche Empfehlungen auf Therapien hinweisen, die basierend auf der Literatur „durchgeführt werden müssen“ bzw. „in Betracht gezogen werden sollten“. Enttäuschenderweise rieten 3 dieser Empfehlungen von spezifischen Interventionen ab (Hypothermie, Steroide und immunverstärkte Diäten) – was die Ungewissheit der Wirksamkeit vieler häufig verwendeter Therapien betont, die zu großen Abweichungen in der klinischen Praxis führt. Es überrascht nicht, dass signifikante Unterschiede bei den klinischen Ergebnissen und grundlegenden Behandlungsstrategien für TBI beobachtet wurden. Die IMPACT-Studie führte Daten von über 9000 Erwachsenen mit TBI aus 11 Studien zusammen und zeigte signifikante Unterschiede in den Ergebnissen der klinischen Zentren. Ähnliche Variationen bei den Ergebnissen bei Kindern mit SHT können anhand verschiedener administrativer Datenbanken gefunden werden, wobei die Sterblichkeitsraten in 11 US-Bundesstaaten zwischen 12,2 % und 34,4 % variieren. Es gibt auch Variationen in den Strategien innerhalb eines internationalen Konsortiums und einer kürzlich abgeschlossenen RCT – mit deutlichen Variationen in den Strategien für die Erstbehandlung von intrakranieller Hypertonie, die Prävention häufiger sekundärer Insulte und die Stoffwechselunterstützung nach pädiatrischem SHT.

Der Mangel an Daten zur Erstellung robuster Richtlinien, das Scheitern von RCTs, die eine Vielzahl mutmaßlicher Mechanismen getestet haben, und Unterschiede in den Ergebnissen und in der klinischen Praxis sprechen dafür, dass das derzeitige Verständnis zeitgenössischer Therapien unzureichend ist. Da weder retrospektive Analysen aus verfügbaren Datenbanken noch selbst berichtete Variationen in der Praxis optimale therapeutische Strategien für diese zeitgenössischen Strategien bestimmen können, ist ein neuer Ansatz dringend erforderlich.

ADAPT ist eine große, prospektive, beobachtende Kohortenstudie unter Verwendung eines internationalen Konsortiums mit Standorten aus den USA, der EU und dem Vereinigten Königreich. Kinder mit schwerem SHT [Glasgow Coma Scale (GCS) Score ≤ 8 mit Überwachung des intrakraniellen Drucks (ICP), n = 1000, > 32 Stellen] werden untersucht. Der örtliche Behandlungsstandard an jedem Standort wird verwendet und eine umfangreiche Datenerhebung über die ersten 7 Tage nach TBI wird durchgeführt, um die Wirksamkeit von Strategien für intrakranielle Hypertonie, Minderung spezifischer sekundärer Insulte und Metabolismus zu hinterfragen.

Mehrere statistische Ansätze, die häufig in der vergleichenden Wirksamkeitsforschung (CER) verwendet werden, um gemessene Störeffekte zu kontrollieren, werden die folgenden Ziele testen:

Spezifisches Ziel 1: Vergleich der Wirksamkeit von First-Line-Strategien zur intrakraniellen Hypertonie auf das Ergebnis. Die Behandlung des intrakraniellen Bluthochdrucks ist eine tragende Säule der TBI-Versorgung, doch die Evidenz für den Einsatz der First-Line-Therapien der Zerebrospinalflüssigkeit (CSF)-Umleitung und die Verwendung von hyperosmolaren Lösungen ist unvollständig.

Ziel 1a: Bestimmen Sie die Wirkung von Liquor-Umleitungsstrategien (kontinuierliche Drainage, intermittierende Drainage und keine) auf das Ergebnis. Ziel 1b: Bestimmung der Wirkung von hyperosmolaren Therapien (hypertonische Kochsalzlösung, Mannitol) auf das Outcome.

Spezifisches Ziel 2: Vergleichen Sie die Wirksamkeit von Strategien, die spezifische sekundäre Beleidigungen auf das Ergebnis abmildern. Prophylaktische Hyperventilation (HV) und Hypoxie können das Outcome nach SHT verschlechtern, sind aber unzureichend untersucht.

Ziel 2a: Bestimmung der Auswirkung einer prophylaktischen HV (CO2 < 30 mm Hg) auf das Outcome.

Ziel 2b: Bestimmen Sie die Wirkung der Hypoxieerkennung mit Überwachung des Sauerstoffgehalts im Gehirngewebe (PbO2) auf das Ergebnis.