Enfoques y decisiones para el ensayo de TBI pediátrico agudo (ADAPT)

La lesión cerebral traumática (TBI, por sus siglas en inglés) es la principal causa de muerte en niños en los EE. UU. Según los CDC, 7440 niños murieron de TBI en 2005, pero esto probablemente subestima la carga total de la enfermedad. Según las mejores estimaciones actuales para TCE pediátrica grave (20 % de mortalidad, 50,6 % de resultados desfavorables a los 6 meses, edad media 9 años), cada año 37 200 niños sufren un TCE grave con hasta 1,3 millones de años de vida potencialmente afectados.

La mejora incremental en los resultados podría marcar enormes diferencias para la salud de los niños, pero tales avances siguen siendo esquivos. Se han identificado docenas de mecanismos de lesión después de una LCT experimental, pero no se han traducido a la práctica clínica tratamientos mitigadores. Los ensayos controlados aleatorios (RCT, por sus siglas en inglés) de terapias, desde esteroides hasta nuevos agentes farmacéuticos e hipotermia, han fallado en víctimas de TBI adultas y pediátricas. Las experiencias de un solo centro han contribuido a la comprensión, pero en gran medida siguen siendo insuficientemente poderosas para cambiar la práctica. Recientemente, se publicaron pautas basadas en evidencia para 15 aspectos de TBI pediátrica que no brindan recomendaciones de nivel I y solo 4 de nivel II; dichas recomendaciones indican terapias que "deben realizarse" o "deben considerarse" según la literatura, respectivamente. Desafortunadamente, 3 de estas recomendaciones desaconsejaron intervenciones específicas (hipotermia, esteroides y dietas inmuno-reforzadas), enfatizando la incertidumbre de la efectividad de muchas terapias de uso común que conduce a amplias variaciones en la práctica clínica. Como era de esperar, se han observado variaciones significativas de los resultados clínicos y las estrategias básicas de tratamiento para TBI. El estudio IMPACT combinó datos de más de 9000 adultos con TBI de 11 ensayos y demostró variaciones significativas en los resultados de los sitios clínicos. Se pueden encontrar variaciones similares en los resultados en niños con TBI utilizando varias bases de datos administrativas, con tasas de mortalidad que varían entre 12,2% y 34,4% en 11 estados de EE. UU. También hay variaciones en las estrategias dentro de un consorcio internacional y un ECA finalizado recientemente, con marcadas variaciones en las estrategias para los tratamientos de hipertensión intracraneal de primera línea, la prevención de lesiones secundarias comunes y el apoyo metabólico después de una LCT pediátrica.

La escasez de datos para crear pautas sólidas, el fracaso de los ECA que probaron una amplia variedad de supuestos mecanismos y variaciones en los resultados y en las prácticas clínicas argumentan que la comprensión actual de las terapias contemporáneas es inadecuada. Debido a que ni los análisis retrospectivos de las bases de datos disponibles ni las variaciones en las prácticas autoinformadas pueden determinar las estrategias terapéuticas óptimas para estas estrategias contemporáneas, se necesita con urgencia un nuevo enfoque.

ADAPT es un gran estudio prospectivo de cohortes observacional que utiliza un consorcio internacional que incluye sitios de los EE. UU., la UE y el Reino Unido. Se estudiarán los niños con TBI grave [puntuación de la escala de coma de Glasgow (GCS) ≤ 8 con control de la presión intracraneal (PIC), n = 1000, >32 sitios]. Se utilizará el estándar local de atención en cada sitio y se realizará una recopilación exhaustiva de datos durante los primeros 7 días posteriores a la TBI para interrogar la efectividad de las estrategias para la hipertensión intracraneal, la mitigación de insultos secundarios específicos y el metabolismo.

Varios enfoques estadísticos, a menudo utilizados en la investigación de efectividad comparativa (CER) para controlar los efectos de confusión medidos, pondrán a prueba los siguientes objetivos:

Objetivo específico 1: Comparar la efectividad de las estrategias de hipertensión intracraneal de primera línea sobre el resultado. El manejo de la hipertensión intracraneal es un pilar de la atención de TBI, pero la evidencia para la utilización de las terapias de primera línea de derivación de líquido cefalorraquídeo (LCR) y el uso de soluciones hiperosmolares es incompleta.

Objetivo 1a: Determinar el efecto de las estrategias de derivación de LCR (drenaje continuo, drenaje intermitente y ninguno) sobre el resultado. Objetivo 1b: Determinar el efecto de las terapias hiperosmolares (solución salina hipertónica, manitol) sobre el resultado.

Objetivo específico 2: comparar la efectividad de las estrategias que mitigan los insultos secundarios específicos sobre el resultado. La hiperventilación profiláctica (HV) y la hipoxia pueden empeorar el resultado después de una LCT, pero no se han estudiado adecuadamente.

Objetivo 2a: Determinar el efecto de HV profiláctico (CO2 < 30 mm Hg) sobre el resultado.

Objetivo 2b: Determinar el efecto de la detección de hipoxia con monitoreo de oxígeno en tejido cerebral (PbO2) sobre el resultado.