Podejścia i decyzje dotyczące ostrej próby TBI u dzieci (ADAPT)

Urazowe uszkodzenie mózgu (TBI) jest główną przyczyną śmierci dzieci w Stanach Zjednoczonych. Według CDC w 2005 roku 7440 dzieci zmarło z powodu TBI, ale to prawdopodobnie nie docenia pełnego ciężaru choroby. Opierając się na aktualnych najlepszych szacunkach dotyczących ciężkiego TBI u dzieci (20% śmiertelności, 50,6% niekorzystnych wyników po 6 miesiącach, średni wiek 9 lat), każdego roku 37 200 dzieci doznaje ciężkiego TBI z potencjalnie niekorzystnym skutkiem do 1,3 miliona lat życia.

Stopniowa poprawa wyników może mieć ogromne znaczenie dla zdrowia dzieci, ale takie postępy pozostają nieuchwytne. Po eksperymentalnym TBI zidentyfikowano dziesiątki mechanizmów urazowych, ale żadne leczenie łagodzące nie zostało przełożone na praktykę kliniczną. Randomizowane kontrolowane badania (RCT) terapii, od sterydów po nowe środki farmaceutyczne po hipotermię, zakończyły się niepowodzeniem u dorosłych i dzieci z TBI. Doświadczenia pojedynczych ośrodków przyczyniły się do zrozumienia, jednak w dużej mierze nie mają one wystarczającej mocy, aby zmienić praktykę. Niedawno opublikowano oparte na dowodach wytyczne dotyczące 15 aspektów dziecięcego TBI, które nie zawierają zaleceń poziomu I i tylko 4 zalecenia poziomu II – z takimi zaleceniami wskazującymi odpowiednio terapie, które „należy wykonać” lub „należy rozważyć” na podstawie odpowiednio literatury. Niestety, 3 z tych zaleceń odradzały określone interwencje (hipotermię, sterydy i diety wzmacniające odporność) – podkreślając niepewność co do skuteczności wielu powszechnie stosowanych terapii, co prowadzi do znacznych różnic w praktyce klinicznej. Nic dziwnego, że zaobserwowano znaczące różnice w wynikach klinicznych i podstawowych strategiach leczenia TBI. Badanie IMPACT połączyło dane od ponad 9000 dorosłych z TBI z 11 badań i wykazało znaczące różnice w wynikach z ośrodków klinicznych. Podobne różnice w wynikach u dzieci z TBI można znaleźć za pomocą różnych administracyjnych baz danych, przy wskaźnikach śmiertelności wahających się od 12,2% do 34,4% w 11 stanach USA. Istnieją również różnice w strategiach w ramach międzynarodowego konsorcjum i niedawno zakończonego RCT – z wyraźnymi różnicami w strategiach leczenia pierwszego rzutu nadciśnienia wewnątrzczaszkowego, zapobiegania częstym urazom wtórnym i wspomagania metabolicznego po urazie pourazowym u dzieci.

Niedostatek danych pozwalających na stworzenie solidnych wytycznych, niepowodzenie RCT, w których przetestowano szeroką gamę domniemanych mechanizmów i różnic w wynikach i praktykach klinicznych, dowodzi, że obecne rozumienie współczesnych terapii jest niewystarczające. Ponieważ ani retrospektywne analizy z dostępnych baz danych, ani zgłaszane przez samych siebie różnice w praktykach nie mogą określić optymalnych strategii terapeutycznych dla tych współczesnych strategii, pilnie potrzebne jest nowe podejście.

ADAPT to duże, prospektywne, obserwacyjne badanie kohortowe z udziałem międzynarodowego konsorcjum obejmującego ośrodki z USA, UE i Wielkiej Brytanii. Dzieci z ciężkim TBI [wynik w skali Glasgow (GCS) ≤ 8 z monitorowaniem ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP), n = 1000, >32 miejsca] będą badane. Zastosowany zostanie lokalny standard opieki w każdym ośrodku i zostanie przeprowadzone obszerne gromadzenie danych w ciągu pierwszych 7 dni po TBI w celu zbadania skuteczności strategii leczenia nadciśnienia wewnątrzczaszkowego, łagodzenia określonych urazów wtórnych i metabolizmu.

Kilka podejść statystycznych, często stosowanych w badaniach porównawczych efektywności (CER) do kontroli mierzonych efektów zakłócających, będzie testować następujące cele:

Cel szczegółowy 1: Porównanie skuteczności strategii leczenia pierwszego rzutu nadciśnienia wewnątrzczaszkowego w odniesieniu do wyników leczenia. Leczenie nadciśnienia wewnątrzczaszkowego jest podstawą leczenia TBI, jednak dowody na wykorzystanie terapii pierwszego rzutu polegających na odprowadzaniu płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) i stosowaniu roztworów hiperosmolarnych są niekompletne.

Cel 1a: Określenie wpływu strategii przekierowania płynu mózgowo-rdzeniowego (drenaż ciągły, drenaż przerywany i brak drenażu) na wynik. Cel 1b: Określenie wpływu terapii hiperosmolarnych (solanka hipertoniczna, mannitol) na wyniki leczenia.

Cel szczegółowy 2: Porównanie skuteczności strategii, które łagodzą określone wtórne zniewagi na wynik. Profilaktyczna hiperwentylacja (HV) i hipoksja mogą pogorszyć rokowanie po TBI, ale nie zostały odpowiednio zbadane.

Cel 2a: Określenie wpływu profilaktycznego HV (CO2 < 30 mm Hg) na wynik leczenia.

Cel 2b: Określenie wpływu wykrycia niedotlenienia za pomocą monitorowania tlenu w tkance mózgowej (PbO2) na wynik.