Epithese versus Prothese bei Transgender-Patienten nach Phalloplastik. (EROS)

Unter Geschlechtsdysphorie versteht man eine innere seelische Unruhe, die aus einer Inkongruenz zwischen dem zugeordneten biologischen Geschlecht und dem geistig erlebten Geschlecht resultiert. Die allgemein anerkannte Behandlung von Geschlechtsdysphorie zielt darauf ab, die körperlichen Merkmale einer Person mit ihrer wahrgenommenen Geschlechtsidentität in Einklang zu bringen. Diese geschlechtsbestätigende Behandlung besteht aus einer Kombination aus psychologischer Beratung, Hormontherapie und, falls gewünscht, einer genitalen geschlechtsbestätigenden Operation (GGAS), bei der die biologischen Fortpflanzungsorgane und in einigen Fällen (einen Teil) der biologischen Geschlechtsorgane entfernt werden . Diese können unter Beibehaltung der urologischen und sexuellen Funktion durch Ersatzgeschlechtsorgane des gewünschten Geschlechts ersetzt werden. Bei Transgender-Männern wird eine Metoidioplastik oder Phalloplastik durchgeführt. Eine landesweite Umfrage unter Transgender-Erwachsenen in den Vereinigten Staaten hat gezeigt, dass 22 % der Transgender-Männer eine geschlechtsbejahende Operation in Form einer Phalloplastik hatten oder eindeutig angeben, dass sie dies wünschen, während 27 % dies für eine Metoidioplastik angeben. Bei der Phalloplastik werden anatomisch große äußere Genitalien (Penis mit oder ohne Harnröhre, Hodensack und Perineum) einerseits mithilfe eines Spenderhautlappens (meist aus dem Unterarm, Oberschenkel oder der Leistenregion) und andererseits aus Geweben von hergestellt die ursprünglichen Genitalien. Bei der Metoidioplastik besteht das Ziel darin, anatomisch aussehende, aber verkleinerte äußere Genitalien zu schaffen, bei denen die Klitoris die Basis eines Mikropenis bildet. Der bei der Phalloplastik entstehende Neophallus allein reicht aufgrund der fehlenden erektilen Strukturen meist nicht für den penetrativen Geschlechtsverkehr aus. Frühere Untersuchungen deuten jedoch darauf hin, dass einer der Hauptgründe, warum sich männliche Transgender für eine Phalloplastik gegenüber einer Metoidioplastik entscheiden, die Fähigkeit ist, in einen Sexualpartner einzudringen. Dies war auch eines der ursprünglichen Ziele der Phalloplastik.

Um zum penetrativen Geschlechtsverkehr übergehen zu können, kann die Implantation einer inneren Erektionsprothese oder die Verwendung eines externen Geräts oder einer Epithese eine Option sein. Interne Prothesen bilden zu diesem Zeitpunkt die wichtigste Methode zur Erlangung der Penissteifigkeit nach einer Phalloplastik. Heute sind sowohl formbare als auch aufblasbare Optionen verfügbar. Allerdings bergen diese Geräte, ebenso wie die primären GGAS-Verfahren, ein hohes Komplikationsrisiko. Frühere Untersuchungen mit Prothesen, die ursprünglich für Cisgender-Männer entwickelt wurden, haben gezeigt, dass bis zu 22 % der Prothesen aus verschiedenen Gründen, darunter Infektionen, Erosion und Fehlfunktionen, innerhalb von 20 Monaten entfernt wurden. Eine andere Studie zeigte, dass nur 62 % der Patienten ihre Prothese nach 4 Jahren noch an Ort und Stelle hatten. Neuere Veröffentlichungen mit einer speziell für Phalloplastik-Patienten entwickelten Prothese (ZSITM 475 FtM, Zephyr Surgical Implants, Schweiz, Europa) haben Explantationsraten von 19 % bzw. 23 % nach 9 bzw. 18 Monaten gezeigt. Der Mangel an zuverlässigen und langlebigen Erektionsgeräten führt dazu, dass sich ein großer Teil der Patienten entweder für eine Phalloplastik entscheidet, aber niemals eine Erektionsprothese einsetzt, oder die Idee einer GGAS in Form einer Phalloplastik zu diesem Zeitpunkt völlig aufgibt . Wie in einer kürzlich durchgeführten qualitativen Studie hervorgehoben wurde, sind Transgender-Männer möglicherweise sehr besorgt über die Komplikationsraten und die wahrscheinliche Notwendigkeit zusätzlicher Operationen im Zusammenhang mit den chirurgischen Behandlungen, die sie zur Verringerung ihrer Geschlechtsdysphorie anstreben, insbesondere bei Penisimplantatoperationen. Dies wird noch dadurch verschärft, dass eine Penisimplantation bei einer Transgender-Population mit höheren Komplikationen verbunden ist als bei einer Cisgender-Population. Penisprothesen wurden ursprünglich für eine ältere männliche Cisgender-Gruppe mit behandlungsresistenter erektiler Dysfunktion entwickelt, die die Fähigkeit zum penetrativen Geschlechtsverkehr wiedererlangen wollte. Es liegen keine Daten zur Haltbarkeit von Penisimplantaten bei einer jüngeren und sexuell aktiveren Bevölkerung vor. Darüber hinaus ist die Platzierung einer Prothese nach einer Phalloplastik besonders schwierig, da es keine Schwellkörper mit umgebender Tunica albuginea gibt, die als Gerüst für die Verankerung der Prothese am Schambein und zur Verhinderung einer Erosion durch die Haut dienen könnten. Daher sind alternative Optionen für Transgender- und geschlechtsunkonforme Patienten nach einer Phalloplastik erforderlich. Auch wenn manche chirurgisch sein können, kann es für manche Personen interessant sein, auch nicht-chirurgische Optionen zu haben.

Wenn es um Penis-Epithesen geht, sind mehrere Arten im Handel erhältlich. Eines dieser Geräte ist ein Penisheber oder eine Penisschiene und wird als ElatorTM oder ErektorTM für Cisgender-Patienten mit erektiler Dysfunktion nach Prostatakrebs vermarktet. Diese Geräte bestehen aus zwei starren Ringen, die durch starre Metallstangen verbunden sind. Der größte der beiden Ringe wird um die Basis des Phallus gelegt. Der zweite Ring ist mit den Metallstäben verbunden und wird hinter dem Koronalkamm platziert. Durch die Verbindung der Stäbe mit dem Ring an der Penisbasis entsteht Spannung und damit Steifigkeit zwischen den beiden Ringen. Mit dem angebrachten Gerät können Männer dann in ihre Partnerin eindringen und sie nach dem Geschlechtsverkehr wieder entfernen.

Penisschienen wurden ursprünglich zu Beginn des 20. Jahrhunderts aus verschiedenen Gründen der Erektionsstörung entwickelt. Loewenstein war der erste, der 1941 eine Studie über seine persönliche Neuinterpretation dieses Geräts erstellte. Ursprünglich wurden diese Geräte für Cisgender-Männer mit erektiler Dysfunktion entwickelt, aber soziale Medien und Patientengespräche deuten darauf hin, dass Patienten nach einer Penisplastik damit experimentiert haben. Rückmeldungen von Transgender-Patienten, die dieses Gerät nutzen, finden sich auf der Website der Produkthersteller, aber auch auf Social-Media-Seiten wie Tumblr, Youtube und privaten Facebook-Kanälen. Sie können eine potenzielle Alternative zu internen Prothesen bei Transgender-Patienten darstellen, die sich nach einer Phalloplastik keiner weiteren Operation unterziehen möchten, oder bei Patienten, bei denen nach der Implantation Probleme aufgetreten sind. Eine kürzlich durchgeführte Pilotstudie zur Verwendung des ElatorTM bei 10 Transgender-Teilnehmern nach einer Phalloplastik und ihren Partnern hat ergeben, dass die Machbarkeit einer weiteren Verwendung der Epithese bei etwa 30 % liegt. Allerdings könnten die niedrige Patienteneinschlussrate und der erhebliche Verlust an Nachbeobachtungen während dieser Vorstudie durchaus zu verzerrten Endergebnissen geführt haben. Dennoch sollen aus dieser Studie wichtige Lehren zu den Anliegen und Erwartungen der Patienten sowie zu anatomischen Überlegungen gezogen werden. Daher stand unser Zentrum bei der Gestaltung dieses Studienprotokolls in engem Kontakt mit dem Team von Dr. Boskey.

Die aktuelle Studie zielt darauf ab, das Wissen über diese externen Geräte zu erweitern, indem sie mit der Implantation einer inneren Penisprothese bei Transgender-Patienten nach einer Phalloplastik verglichen wird.