POEM-F für Achalasie – International RCT

Achalasie ist die weltweit häufigste Motilitätsstörung der Speiseröhre mit einer jährlichen Inzidenz von 1,6 pro 100.000 Personen und einer Prävalenz von 10 pro 100.000 Einwohnern. Die Häufigkeit von Achalasie hat im letzten Jahrzehnt dramatisch zugenommen. Eine in Chicago durchgeführte Studie ergab, dass die Inzidenz und Prävalenz von Achalasie in den zehn Jahren von 2004 bis 2014 zwei- bis dreimal höher war, als Schätzungen vorhergesagt hätten. Die wahrscheinliche Erklärung für den Anstieg der Inzidenz ist ein erhöhtes Bewusstsein für diese Erkrankung und die weitverbreitete Verfügbarkeit präziser Diagnosetests mit hochauflösender Manometrie. Zu den Hauptmerkmalen der Achalasie gehören eine fehlgeschlagene Entspannung des unteren Schließmuskels der Speiseröhre und eine fehlende Peristaltik der Speiseröhre. Aufgrund der harmlosen Natur der Krankheit leiden Patienten, die daran leiden, über lange Zeit an schwächenden Symptomen wie Dysphagie, Brustschmerzen und Aufstoßen, was zu einer verminderten Lebensqualität führt. Als Behandlungsmöglichkeiten der Achalasie galten in der Vergangenheit die laparoskopische Heller-Kardiomyotomie mit partieller Fundoplikatio und die endoskopische pneumatische Dilatation.

In den letzten 10 Jahren hat sich die perorale endoskopische Myotomie (POEM) zur inzisionslosen, minimalinvasiven endoskopischen Behandlung der Wahl bei Achalasie entwickelt. Diese „Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgical“ (NOTES)-Technik umfasst einen Schleimhauteinschnitt und die Schaffung eines submukösen Tunnels in der distalen Speiseröhre bis zur Magenkardia, gefolgt von einer Myotomie der Speiseröhre und des Magens. Seit das Verfahren 2010 erstmals von Inoue H. et al. beschrieben wurde, hat es weltweite Akzeptanz als Erstlinientherapie erfahren. POEM wurde mit einer hervorragenden Linderung von Dysphagie- und Achalasie-bedingten Symptomen mit einer niedrigen und akzeptablen Rate unerwünschter Ereignisse von 0,5 % in Verbindung gebracht. In einer früheren randomisierten kontrollierten Studie hatte POEM eine höhere Behandlungserfolgsrate als pneumatische Dilatation. Im Vergleich zur laparoskopischen Heller-Kardiomyotomie war POEM mit einer mindestens ähnlichen Behandlungswirksamkeit und einem Trend zu weniger kurzfristigen unerwünschten Ereignissen verbunden. POEM könnte bei Patienten mit Typ-III-Achalasie sogar eine bessere Leistung erbringen als eine chirurgische Myotomie.

Die Haupteinschränkung von POEM ist das Auftreten einer gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) nach POEM. Kumbhari et al. untersuchten die GERD-Raten nach POEM bei Patienten, die sich anschließend einem objektiven pH-Test unterzogen. In diese Analyse wurden insgesamt 282 Patienten aus mehreren Zentren in Amerika, Asien und Europa einbezogen. Etwa 58 % der Patienten hatten objektive Hinweise auf eine abnormale Säureexposition, wobei bei 23 % Anzeichen einer Ösophagitis auftraten. Noch besorgniserregender war jedoch, dass 60 % der Patienten mit GERD völlig asymptomatisch waren. Dies verdeutlicht ein wichtiges Problem: Viele Patienten berichten nicht über Symptome, obwohl sie häufig an GERD leiden, was entweder mit der Neigung der GERD zum Schweigen oder mit der Art der Achalasie zusammenhängt, die zur Entwicklung und Beeinträchtigung der Speiseröhre führt. In mehreren Studien wurde festgestellt, dass POEM durchweg mit einer höheren GERD-Rate verbunden ist als die herkömmliche Heller-Kardiomyotomie oder die pneumatische Dilatation.

Gestützt durch Beweise, die die Wirksamkeit einer partiellen Fundoplikatio während der Heller-Operation belegen, besteht ein erhebliches Interesse daran, eine Fundoplikatio nach POEM während derselben Sitzung durchzuführen, um die Entwicklung einer GERD nach POEM zu verhindern. Inoue et al. Pionier der POEM-F-Technik, die das chirurgische Dor-Verfahren (anteriore partielle Fundoplikatio) nachahmt. In ihrer Pilotstudie wurde bei allen 21 Patienten ein technischer Erfolg erzielt, und alle bis auf einen hatten bei der oberen Endoskopie nach einem Monat eine intakte Fundoplicatio-Folie. Vier weitere in Japan und Indien durchgeführte Studien haben über gute frühe Ergebnisse mit POEM-F (technischer Erfolg von 85–100 %) bei Achalasie berichtet. In diesen Studien wurden keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse gemeldet, was die Sicherheit dieses Verfahrens bestätigt. In der längsten Follow-up-Studie zu POEM-F wurde GERD, diagnostiziert durch eine abnormale Säureexposition in der Speiseröhre, in 11,1 % der 21 Fälle nach einem Jahr Follow-up beobachtet: vergleichbar (8,8 %) mit einer großen Metaanalyse von 4871 Kardiomyotomie nach Heller mit Fundoplikatio.

Bisher wurde keine prospektive multizentrische randomisierte Studie durchgeführt, um die Wirksamkeit von POEM-F mit herkömmlichem POEM bei der Reduzierung von GERD nach dem Eingriff zu vergleichen. Daher zielen wir in dieser Studie darauf ab, die Wirkung von POEM-F bei Patienten mit Achalasie durch eine internationale multizentrische, randomisierte, kontrollierte Studie zu bewerten.