Hyperangulierte versus Standard-Geometrie Laryngoskopspatel-Studie (ANGLE)

Kliniker führen häufig eine Trachealintubation bei kritisch kranken Patienten in der Notaufnahme (ED) oder auf der Intensivstation (ICU) durch. Bei 10-20 % der Notfall-Trachealintubationen gelingt es Klinikern nicht, die Trachea im ersten Versuch zu intubieren, was das Risiko von Komplikationen während der Intubation erhöht. Zur Intubation der Trachea verwenden Kliniker ein Gerät namens Laryngoskop, das aus einem Griff mit einer angebrachten Klinge besteht. Kliniker intubieren, indem sie den Laryngoskopgriff halten und die Klinge in den Mund des Patienten einführen, um (1) die Öffnung zur Trachea (den Kehlkopf) zu visualisieren und (2) einen Weg zu schaffen, durch den ein Endotrachealtubus durch den Oropharynx und Kehlkopf in die Trachea vorgeschoben werden kann.

Videolaryngoskope verwenden eine in die Laryngoskopklinge eingebettete Kamera, um Bilder der Atemwege auf einen Bildschirm zu übertragen, die der Kliniker in Echtzeit zur Unterstützung der Endotrachealtubusplatzierung betrachten kann. Es hat sich gezeigt, dass Videolaryngoskope im Vergleich zu Direktlaryngoskopen, die keine Kamera oder einen Bildschirm haben, die Fähigkeit der Kliniker verbessern, den Kehlkopf zu sehen, und die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Intubation im ersten Versuch erhöhen. Eine kürzlich durchgeführte multizentrische randomisierte Studie ergab, dass bei 1.417 Erwachsenen, die sich einer Trachealintubation in einer ED oder ICU unterzogen, die Inzidenz einer erfolgreichen Intubation im ersten Versuch bei Verwendung eines Videolaryngoskops 85 % und bei Verwendung eines Direktlaryngoskops 70 % betrug (absolute Differenz 14,3; 95 %-KI 9,9 bis 18,7). Die Verwendung eines Videolaryngoskops ist in vielen EDs und ICUs mittlerweile Standard bei der Trachealintubation und wird in internationalen Leitlinien empfohlen.

Für den Einsatz mit Videolaryngoskopen in der klinischen Versorgung stehen zwei Arten von Laryngoskopklingen zur Verfügung. Standardgeometrie-Videolaryngoskopklingen wurden so konzipiert, dass sie der Form von Macintosh-Direktlaryngoskopen nachempfunden sind, dem bevorzugten Werkzeug vor der Einführung der Videolaryngoskopie. Bei Verwendung einer Standardgeometrie-Laryngoskopklinge führt der Kliniker die Klinge in den Mund ein, verdrängt die Zunge und hebt sie nach oben und vom Operateur weg, um den Kehldeckel anzuheben und die Stimmbänder freizulegen. Da dieser Ansicht eine direkte Sichtlinie zu den Stimmbändern schafft, kann der Kliniker die Stimmbänder direkt (mit bloßem Auge) oder indirekt auf dem Videoschirm betrachten. Das Schaffen dieser Sichtlinie zu den Stimmbändern mit einer Standardwinkelklinge erfordert möglicherweise mehr Aufwand als mit einer hyperangulierten Klinge, aber es schafft einen direkten Weg für das Einführen eines Endotrachealtubus durch den Mund in die Trachea. Da die Verwendung einer Standardgeometrie-Laryngoskopklinge die Schaffung eines direkten Weges für das Einführen eines Endotrachealtubus beinhaltet, haben einige Experten die Hypothese aufgestellt, dass die Verwendung einer Standardgeometrie-Laryngoskopklinge im Vergleich zur Verwendung hyperangulierter Klingen die Inzidenz einer erfolgreichen Intubation im ersten Versuch erhöhen könnte.

Hyperangulierte Videolaryngoskopklingen wurden so konzipiert, dass sie einen spitzeren Winkel aufweisen, der der natürlichen Krümmung der Atemwege besser entspricht, was eine Sicht auf die Stimmbänder mit weniger Manipulation der Atemwege ermöglicht. Da die Verwendung einer hyperangulierten Klinge keine direkte Sichtlinie zu den Stimmbändern schafft, wird sie nur für die indirekte Laryngoskopie mit einem Videolaryngoskop verwendet. Bei Verwendung einer hyperangulierten Videolaryngoskopklinge führt der Kliniker die hyperangulierte Klinge in den Mund ein, verdrängt die Zunge und kippt die Klinge dann sanft, um die Stimmbänder zu betrachten. Während die Verwendung einer hyperangulierten Klinge das Erhalten einer Sicht auf die Stimmbänder erleichtern kann, ist der Weg für das Einführen eines Endotrachealtubus durch den Mund in die Trachea möglicherweise weniger direkt als bei einer Standardgeometrie-Videolaryngoskopklinge. Einige Experten haben die Hypothese aufgestellt, dass durch die erleichterte Sicht auf die Stimmbänder die Verwendung einer hyperangulierten Videolaryngoskopklinge im Vergleich zur Verwendung einer Standardgeometrie-Videolaryngoskopklinge die Inzidenz einer erfolgreichen Intubation im ersten Versuch erhöhen könnte.

Zwei randomisierte kontrollierte Studien bei Erwachsenen, die von Anästhesisten während elektiver Trachealintubationen im Operationssaal intubiert wurden, berichteten unterschiedliche Auswirkungen der Verwendung einer hyperangulierten versus einer Standardgeometrie-Videolaryngoskopklinge auf die Inzidenz einer erfolgreichen Intubation im ersten Versuch. Köhl et al. berichteten über eine 30 %ige Steigerung der Inzidenz erfolgreicher Intubationen im ersten Versuch bei Verwendung einer hyperangulierten Videolaryngoskopklinge (97 % vs. 67 %; p=0,002) bei Patienten mit erwartet schwierigen Atemwegen. Im Gegensatz dazu berichteten Zhang et al. über einen nicht signifikanten Anstieg der Inzidenz erfolgreicher Intubationen im ersten Versuch bei Verwendung einer Standardgeometrie-Videolaryngoskopklinge (79 % vs. 71 %; p=0,26) bei Patienten mit Zervikalimmobilisation.

Die Notfall-Trachealintubation in der ED und ICU unterscheidet sich erheblich von der elektiven Trachealintubation im Operationssaal. Patienten weisen häufiger Merkmale schwieriger Atemwege auf, die das Erhalten einer vollständigen Sicht auf den Kehlkopf erschweren könnten (z. B. Zervikalwirbelsäulenimmobilisation bei Trauma), die Raten des Misserfolgs im ersten Versuch und von Komplikationen während der Intubation sind signifikant höher, und die durchführenden Kliniker haben durchschnittlich weniger Erfahrung mit Intubationen. Bisher gab es keine randomisierten Studien, die hyperangulierte Klingen mit Standardgeometrieklingen während der Intubation mit einem Videolaryngoskop in der ED oder ICU verglichen haben. Um die Wirkung der Verwendung einer hyperangulierten Videolaryngoskopklinge versus einer Standardgeometrie-Videolaryngoskopklinge auf die Inzidenz einer erfolgreichen Intubation im ersten Versuch bei kritisch kranken Erwachsenen, die in der ED oder ICU intubiert werden, zu bestimmen, ist eine randomisierte Studie erforderlich.