Studio sulla Laringoscopia con Lama Iperangolata Versus Geometria Standard (ANGLE)

I clinici eseguono frequentemente l'intubazione tracheale di pazienti critici nel pronto soccorso (PS) o nell'unità di terapia intensiva (UTI). Nel 10-20% delle intubazioni tracheali d'emergenza, i clinici non riescono a intubare la trachea al primo tentativo, il che aumenta il rischio di complicanze durante l'intubazione. Per intubare la trachea, i clinici utilizzano un dispositivo chiamato laringoscopio, costituito da un'impugnatura con una lama attaccata. I clinici intubano tenendo l'impugnatura del laringoscopio e inserendo la lama nella bocca del paziente per (1) visualizzare l'apertura della trachea (la laringe) e (2) creare un percorso attraverso il quale un tubo endotracheale può essere fatto avanzare attraverso l'orofaringe e la laringe fino alla trachea.

I videolaringoscopi utilizzano una telecamera incorporata nella lama del laringoscopio per trasmettere immagini delle vie aeree a uno schermo che può essere visualizzato in tempo reale dal clinico per facilitare il posizionamento del tubo endotracheale. È stato dimostrato che i videolaringoscopi migliorano la capacità dei clinici di visualizzare la laringe e aumentano la probabilità di intubazione riuscita al primo tentativo, rispetto ai laringoscopi diretti, che non hanno una telecamera o uno schermo. Un recente studio randomizzato multicentrico ha rilevato che, tra 1.417 adulti sottoposti a intubazione tracheale in PS o UTI, l'incidenza di intubazione riuscita al primo tentativo era dell'85% con un videolaringoscopio e del 70% con un laringoscopio diretto (differenza assoluta, 14,3; IC 95%, da 9,9 a 18,7). L'uso del videolaringoscopio è ora lo standard di cura per l'intubazione tracheale in molti PS e UTI ed è raccomandato nelle linee guida internazionali.

Due tipi di lame per laringoscopio sono disponibili per l'uso con videolaringoscopi nell'assistenza clinica. Le lame per videolaringoscopio a geometria standard sono state progettate per approssimare la forma dei laringoscopi diretti Macintosh, lo strumento preferito prima dell'avvento della videolaringoscopia. Quando si utilizza una lama per laringoscopio a geometria standard, il clinico inserisce la lama nella bocca, sposta la lingua e solleva verso l'alto e lontano dall'operatore per elevare l'epiglottide ed esporre le corde vocali. Poiché questo approccio crea una visuale diretta in linea con le corde vocali, il clinico può visualizzare le corde vocali direttamente (a occhio nudo) o indirettamente sullo schermo video. Creare questa visuale in linea diretta con le corde vocali con una lama ad angolazione standard può richiedere più sforzo rispetto a una lama iperangolata, ma crea un percorso diretto per il passaggio di un tubo endotracheale attraverso la bocca e nella trachea. Poiché l'uso di una lama per laringoscopio a geometria standard include la creazione di un percorso diretto per il passaggio di un tubo endotracheale, alcuni esperti hanno ipotizzato che l'uso di una lama per laringoscopio a geometria standard potrebbe aumentare l'incidenza di intubazione riuscita al primo tentativo, rispetto all'uso di lame iperangolate.

Le lame per videolaringoscopio iperangolato sono state progettate per avere un angolo più acuto che si adatta più strettamente alla curvatura naturale delle vie aeree, consentendo una visuale delle corde vocali con minore manipolazione delle vie aeree. Poiché l'uso di una lama iperangolata non include la creazione di una visuale diretta in linea con le corde vocali, viene utilizzata solo per laringoscopia indiretta con un videolaringoscopio. Quando si utilizza una lama per videolaringoscopio iperangolato, il clinico inserisce la lama iperangolata nella bocca, sposta la lingua e poi inclina delicatamente la lama per visualizzare le corde vocali. Sebbene l'uso di una lama iperangolata possa rendere più facile ottenere una visuale delle corde vocali, il percorso per il passaggio di un tubo endotracheale attraverso la bocca e nella trachea potrebbe essere meno diretto rispetto a una lama per videolaringoscopio a geometria standard. Alcuni esperti hanno ipotizzato che, rendendo più facile ottenere una visuale delle corde vocali, l'uso di una lama per videolaringoscopio iperangolato possa aumentare l'incidenza di intubazione riuscita al primo tentativo, rispetto all'uso di una lama per videolaringoscopio a geometria standard.

Due studi controllati randomizzati tra adulti intubati da anestesisti durante intubazione tracheale elettiva in sala operatoria hanno riportato effetti diversi dell'uso di una lama per videolaringoscopio iperangolato rispetto a una a geometria standard sull'incidenza di intubazione riuscita al primo tentativo. Köhl et al hanno riportato un aumento del 30% nell'incidenza di intubazione riuscita al primo tentativo con l'uso di una lama per videolaringoscopio iperangolato (97% vs 67%; p=0,002) in pazienti con vie aeree difficili anticipate. Al contrario, Zhang et al hanno riportato un aumento non significativo nell'incidenza di intubazione riuscita al primo tentativo con l'uso di una lama per videolaringoscopio a geometria standard (79% vs 71%; p=0,26) in pazienti con immobilizzazione cervicale.

L'intubazione tracheale d'emergenza in PS e UTI differisce significativamente dall'intubazione tracheale elettiva in sala operatoria. I pazienti hanno maggiori probabilità di avere caratteristiche di vie aeree difficili che potrebbero rendere più impegnativo ottenere una visuale completa della laringe (ad esempio, immobilizzazione della colonna cervicale durante il trauma), i tassi di fallimento al primo tentativo e le complicanze durante l'intubazione sono significativamente più alti, e i clinici che eseguono l'intubazione hanno in media meno esperienza precedente nell'esecuzione di intubazioni. Nessuno studio randomizzato precedente ha confrontato lame iperangolate con lame a geometria standard durante l'intubazione con videolaringoscopio in PS o UTI. Per determinare l'effetto dell'uso di una lama per videolaringoscopio iperangolato rispetto a una lama per videolaringoscopio a geometria standard sull'incidenza di intubazione riuscita al primo tentativo tra adulti critici sottoposti a intubazione in PS o UTI, è necessario uno studio randomizzato.