Evaluación de la fiebre que ocurre durante el trabajo de parto en pacientes que reciben anestesia epidural

Históricamente, el diagnóstico de corioamnionitis (una infección de las membranas que rodean al feto) para pacientes en trabajo de parto se ha realizado sobre la base de múltiples variables clínicas, como fiebre materna, taquicardia fetal, sensibilidad uterina o flujo vaginal maloliente. El diagnóstico también tiene en cuenta un cuadro clínico compatible con factores de riesgo como trabajo de parto prolongado y ruptura prolongada de membranas. Dado que la mayoría de estos hallazgos no son específicos, la corioamnionitis se convierte en el diagnóstico de exclusión a menos que haya otra explicación para la fiebre. Los estudios aleatorizados han demostrado claramente que los antibióticos maternos y los exámenes sépticos neonatales están indicados una vez que se ha realizado el diagnóstico de corioamnionitis. La sepsis neonatal es una infección grave del torrente sanguíneo. Tales políticas tienen implicaciones importantes para los proveedores de atención médica, en el impacto de los costos médicos y en la duración de la estadía en el hospital. Esto se vuelve especialmente cierto para el recién nacido que es transferido a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) para evaluación de sepsis. A menudo, estos recién nacidos reciben tratamiento profiláctico con antibióticos en función de la sospecha de una infección, mientras esperan los resultados finales del hemocultivo. Dado que la sepsis del recién nacido es un diagnóstico tan difícil de hacer, muchos más recién nacidos reciben tratamiento de los que realmente tienen la enfermedad y la duración de su estadía en el hospital puede aumentar significativamente.

En los últimos 15 años, tanto los ensayos observacionales como los aleatorizados han observado un aumento de la fiebre materna asociada con la anestesia epidural durante el trabajo de parto. Estos ensayos han mostrado rangos aumentados de 10 a 15 % sobre las tasas iniciales y un aumento del riesgo relativo de 1,5 a 15 veces, e incluso hasta 70 veces en un estudio, sobre las tasas observadas en mujeres que no reciben anestesia epidural. Después de corregir por la duración del trabajo de parto y otras variables de confusión, estos aumentos permanecieron presentes. Dado que la fiebre epidural es prácticamente imposible de distinguir de la fiebre relacionada con la corioamnionitis, casi todas estas mujeres reciben tratamiento con antibióticos y reciben el diagnóstico de infección. Este enfoque también tiene un tremendo impacto en la evaluación y el cuidado del recién nacido. Dos estudios específicos evaluaron este impacto en el neonato. Lieberman descubrió que los bebés de madres que recibieron anestesia epidural tenían más probabilidades de ser evaluados para detectar sepsis (34 frente a 9 %) y tratados con antibióticos (15 frente a 4 %). De manera similar, Philips encontró el mismo aumento (25 frente a 16 % y 19 frente a 11 %). Ambos estudios tuvieron tasas muy bajas de sepsis neonatal confirmada. A nivel nacional, el costo de esta confusión a nivel nacional es tremendo.

Existe una forma conocida de distinguir entre la verdadera corioamnionitis en el trabajo de parto y la fiebre no infecciosa debida a la anestesia epidural. Gibbs y sus colegas encontraron que el líquido amniótico aspirado de un catéter de presión intrauterino, un dispositivo comúnmente utilizado para monitorear las contracciones durante el trabajo de parto, podría usarse para hacer un diagnóstico preciso de infección mediante tinción de Gram y cultivo. Más recientemente, muchos artículos han demostrado que los niveles bajos de glucosa y los niveles elevados de IL-6 en el líquido amniótico también son pruebas precisas de infección. Si bien, en teoría, estos marcadores podrían usarse para distinguir entre la fiebre epidural y la corioamnionitis verdadera, la mayoría de los pacientes no requieren un dispositivo de este tipo y es probable que este enfoque no obtenga un favor generalizado. Alternativamente, sin embargo, este enfoque podría usarse como una herramienta de investigación en mujeres que ya tienen un catéter de este tipo para determinar si existen marcadores clínicos o de laboratorio no invasivos adicionales para distinguir uno de otro.

Recientemente, la evaluación proteómica se ha convertido en una herramienta extremadamente eficaz para determinar si existen ciertos marcadores para diversas enfermedades. La proteómica es la determinación de la estructura, función y expresión de todas las proteínas correspondientes que están codificadas dentro de la estructura del genoma. También se puede definir como la "huella digital" de un proceso de enfermedad. Implica ejecutar espectrometría de masas en tándem en el fluido de interés. Tal enfoque podría ser extremadamente valioso para determinar si la madre realmente tiene corioamnionitis y, de ser así, si existen mejores marcadores para la sepsis neonatal.