Sonoelastografía: método de ultrasonido para medir la fibrosis hepática

ANTECEDENTES La enfermedad hepática crónica es una causa importante de morbilidad y mortalidad en los Estados Unidos. Un estudio de cohorte retrospectivo identificó a 2.353 pacientes con enfermedad hepática crónica de nuevo diagnóstico (63,9 casos/100.000 habitantes). Extrapolando esta tasa de incidencia habrá aproximadamente 150.000 pacientes con enfermedad hepática crónica diagnosticados en consultas de gastroenterología cada año. Casi el 20%, o un estimado de 30 000 pacientes por año, tenían cirrosis establecida en el momento de la presentación al gastroenterólogo.

La cirrosis sigue siendo un importante problema de salud pública y las complicaciones relacionadas con la enfermedad se asociaron con casi 40 000 muertes y más de 1400 millones de dólares gastados en servicios médicos en los Estados Unidos. Existe una gran necesidad de desarrollar e identificar métodos de estratificación de riesgo y pronóstico para pacientes con enfermedad hepática crónica. La fibrosis hepática es la vía común final para muchas lesiones hepáticas diferentes y ahora se sabe que es un proceso dinámico que es al menos parcialmente reversible. El diagnóstico y la cuantificación de la fibrosis se basan en la biopsia hepática, y la biopsia hepática es actualmente el estándar de oro para detectar y estadificar la fibrosis hepática. Sin embargo, la biopsia hepática es un procedimiento invasivo con riesgos significativos, que incluyen hemorragia, infección y perforación visceral. Además, la biopsia hepática es un estándar de oro pobre, porque está limitada por la variabilidad interobservador en la interpretación y los errores de muestreo en el 25-45% de los casos.

En la práctica clínica se han utilizado varios marcadores indirectos e índices de fibrosis hepática. Las pruebas no invasivas pueden distinguirse por medidas directas e indirectas de fibrosis y también clasificarse según la modalidad de la prueba como suero o imágenes. Los biomarcadores de los elementos estructurales de la fibrogénesis y los mediadores inflamatorios clave involucrados en la génesis o degradación del tejido cicatricial a menudo se denominan componentes directos. Los marcadores indirectos pueden reflejar las alteraciones acompañantes en la función hepática.

Los hígados fibróticos muestran una mayor rigidez. Esta propiedad se puede explotar y medir utilizando una tecnología de ultrasonido recientemente desarrollada llamada elastografía por ultrasonido (elastografía transitoria (TE) o sonoelastografía (SE). La EE se realiza insonando al paciente con una onda de corte de baja energía, baja amplitud y baja frecuencia creada por ultrasonido enfocado o por una sonda vibratoria en la piel. Los pequeños movimientos tisulares producidos por la onda propagada se miden luego con ultrasonidos. La onda propagada viaja más rápido a medida que aumenta la fibrosis: cuanto más rígido es el tejido, más rápido se propaga la onda transversal. Una adquisición de ultrasonido de pulso-eco permite la medición de la velocidad de la onda y los resultados se presentan como kilopascales (kPa). La elasticidad del tejido se calcula como la mediana de 10 mediciones y oscila entre 2,5 y 75 kPa con valores normales de alrededor de 5,5 kPa (la rigidez normal del hígado oscila entre 3,3 y 7,8 kPa). La rigidez hepática se puede medir dentro de un cilindro de tejido de 1 cm de ancho y 4 cm de largo, lo que produce un área de muestreo estimada que es 100 veces mayor que una biopsia. Un metanálisis que evaluó la capacidad de la elastografía transitoria para diagnosticar fibrosis moderada encontró estimaciones combinadas de sensibilidad y especificidad del 70 % y el 84 %, respectivamente. El área media bajo la curva característica operativa del receptor (AUROC) para el diagnóstico de fibrosis significativa fue del 0,84 % con un punto de corte óptimo de 7,6 kPa, y la precisión diagnóstica de SE para la cirrosis tuvo un AUROC que oscilaba entre 0,90 y 0,99 (AUROC medio 0,94) y corte de 9,0 a 26,5 kPa. Los beneficios de SE son que es económico, reproducible, indoloro, rápido (

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Evaluar la rigidez hepática con el método de diagnóstico por imágenes de la sonoelastografía en adultos con sospecha de enfermedades hepáticas.
2. Obtener estimaciones de la sensibilidad y especificidad de la sonoelastografía para la detección y estadificación de la fibrosis hepática.

PROCEDIMIENTOS DE ESTUDIO Visita de estudio 1: (SE o sonoelastografía)

• La sonoelastografía se realizará antes de la ecografía estándar previa a la biopsia utilizando una unidad de ecografía aprobada por la FDA. Esta unidad utilizará energía de ultrasonido dentro de los límites establecidos por la FDA para ultrasonido de diagnóstico para crear un frente de onda transversal que se distorsiona progresivamente a medida que atraviesa el tejido. A continuación, se utilizarán imágenes ultrarrápidas de ultrasonido para detectar la velocidad de propagación del frente de onda transversal.
• La unidad no emitirá radiación ionizante y realizará la adquisición de ultrasonido dentro de los límites de intensidad y potencia acústica establecidos por la FDA para la ecografía de diagnóstico. A estos niveles de energía no se conocen efectos biológicos del ultrasonido. Las mediciones de sonoelastografía requerirán aproximadamente 15 minutos y serán indoloras.
• La unidad es un sistema de ultrasonido basado en carro que se utiliza para realizar estudios de ultrasonido de diagnóstico no invasivos. El sistema funciona de manera idéntica a todos los sistemas de diagnóstico por ultrasonido y transductores para los modos convencionales: modo B, imágenes armónicas, imágenes compuestas espaciales y Power Doppler. Además, el sistema utiliza un nuevo modo de imagen basado en la elastografía de ondas transversales para mapear la rigidez del tejido. El modo de elastografía produce imágenes codificadas por colores de diferentes tejidos en función de su elasticidad. La escala de colores representa una evaluación cuantitativa de la rigidez del tejido, lo que permite cuantificar la elasticidad del tejido en unidades de kilopascales (kPa).
• Al finalizar la visita de estudio 1, el paciente volverá a su atención habitual.

Pruebas y parámetros:

Parámetros de sonoelastografía:

Rigidez hepática media (elastograma) en kilopascales (kPa). Valores normales de SE de aproximadamente 5,5 kPa (la rigidez normal del hígado oscila entre 3,3 y 7,8 kPa) Fibrosis significativa (F3): = o > 7,6 kPa, cirrosis (F4): = o > 9,0- 26 kPa Recopilación de datos

Los datos a recopilar incluyen:

• Sexo, etnia, edad, índice de masa corporal (IMC), historial de uso de medicamentos anterior y actual, historial detallado de consumo de alcohol, comorbilidades, signos y síntomas.
• Pruebas bioquímicas hepáticas que generalmente se realizan como parte de la atención clínica de rutina (aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT), fosfatasa alcalina (APH), gamma-glutamil transferasa (GGT), tuberculosis (TB), bilirrubina indirecta (IB) , bilirrubina directa (DB), albúmina, proteínas totales, tiempo de protrombina (PT)).

Otros datos de laboratorio que normalmente se realizan como parte de la atención clínica de rutina: glóbulos rojos (RBC), glóbulos blancos (WBC), plaquetas, glucosa, creatinina, perfil de lípidos.

Cualquier estudio de laboratorio para el diagnóstico de la sospecha de enfermedad hepática difusa: Serología viral, incluyendo virus de la hepatitis C (VHC), virus de la hepatitis B (VHB), ferritina, ceruloplasmina, anticuerpo antimitocondrial (AMA), anticuerpo antinuclear (ANA), alfafetoproteína: Sonoelastografía informe y/o examen histológico por un patólogo subespecialista:

• SonoElastografía

  • La rigidez normal del hígado oscila entre 3,3 y 7,8 kPa, fibrosis significativa (F3): 7,6 kPa
  • Cirrosis (F4): 9,0- 26 kPa

• Histología (Meta-análisis de datos histológicos en hepatitis viral [METAVIR]):

  • F0- Sin fibrosis, F1- Fibrosis portal sin septos, F2- Fibrosis portal con septos raros, F3- Numerosos septos sin cirrosis, F4 - Cirrosis ANÁLISIS ESTADÍSTICO Las estadísticas descriptivas se mostrarán como media ± desviación estándar o porcentajes según corresponda. Los pacientes se dividirán según el estadio de fibrosis. El diagnóstico binario de los grupos por diferentes métodos de diagnóstico se comparará con el estándar de oro mediante la Prueba de McNemar. Usaremos tablas de contingencia para analizar la correlación entre las medidas sonoelastográficas. Los factores que se correlacionan de forma independiente con la rigidez del hígado se evaluarán mediante un análisis de regresión múltiple. El rendimiento diagnóstico de la fibrosis y/o la rigidez hepática se determinará en términos de sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos, precisión diagnóstica y área bajo las curvas de características operativas del receptor (ROC). Este es un estudio piloto y los investigadores planean inscribir a 100 participantes para incluirlos en este estudio. Con 100 pacientes incluidos en este estudio, los investigadores pueden tener un poder > 80 % para detectar un poder diagnóstico significativo mediante SonoElastography con un AUC real entre 0,85 y nulo con un área bajo la curva (AUC) de 0,62 o menos usando una prueba de dos caras con 5% de error tipo I. Además, se utilizarán modelos de regresión logística y lineal multivariante para evaluar el poder diagnóstico de factores independientes teniendo en cuenta posibles factores de confusión por características demográficas y clínicas del paciente. El resultado primario de interés será la fibrosis.

RIESGOS Y MOLESTIAS Elastografía por ultrasonido: La elastografía por ultrasonido requiere la administración de energía de ultrasonido a niveles similares a los utilizados en la ecografía de diagnóstico. No se conocen efectos biológicos del ultrasonido a estas energías.

Las mujeres embarazadas están excluidas de este estudio. No existen riesgos conocidos de la sonoelastografía para un embrión o feto (un bebé en desarrollo que aún está en el útero). Puede haber riesgos para un embrión o feto que actualmente se desconocen.

BENEFICIOS POTENCIALES Aunque el conocimiento acerca de las enfermedades del hígado y la fibrosis ha aumentado dramáticamente en los últimos años, aún queda mucho por aprender. La estrategia de imagen que se evaluará, la sonoelastografía por ultrasonido, tiene el potencial de reducir el número de biopsias hepáticas realizadas para el diagnóstico y seguimiento de la fibrosis hepática. Se espera que este estudio proporcione una base para futuras investigaciones sobre marcadores de imagen no invasivos de fibrosis hepática. Todos los datos obtenidos para los fines de este estudio estarán disponibles para los médicos primarios del participante.