Prueba de dispositivo de flujo lateral de lavado broncoalveolar para la aspergilosis pulmonar invasiva: un estudio multicéntrico

Project Outlook Se necesitan con urgencia biomarcadores sensibles y específicos para el diagnóstico precoz de la API para mejorar la supervivencia. En este estudio multicéntrico evaluaremos el potencial de la novedosa prueba del dispositivo de flujo lateral para el diagnóstico precoz de API junto a la cama.

Una implementación exitosa de la hipótesis de los estudios requiere una sólida formación en el campo de la IPA. Teniendo esto en cuenta, estoy seguro de que mi experiencia profesional combinada con la experiencia técnica y científica en mi instituto anfitrión y los laboratorios asociados genera un entorno altamente competitivo y prometedor. El éxito de la investigación propuesta dependerá vitalmente de las colaboraciones. Durante los últimos cuatro años he trabajado extensamente en el campo de IPA entre pacientes con neoplasias hemato-oncológicas, lo que me permitió establecer los contactos y cooperaciones necesarias que son vitales para el éxito del proyecto. La mayor fortaleza de este estudio multicéntrico es, por lo tanto, la cooperación con tres importantes centros para el diagnóstico de API bajo el liderazgo de tres destacados expertos (Prof. Lass-Flörl, Prof. Buchheidt y Prof. Willinger) que han publicado extensamente en el campo del diagnóstico de API en los últimos años/décadas. Estoy seguro de que nuestros resultados tendrán implementaciones de gran alcance para todo el campo de IPA. Claramente, mejorarán significativamente nuestra comprensión del rendimiento clínico de las nuevas aplicaciones de punto de atención.

Se espera que el proyecto tenga un gran impacto en la atención al paciente. El establecimiento de la prueba del Dispositivo de Flujo Lateral puede conducir a resultados de la prueba disponibles de forma rápida y francamente al pie de la cama y, por lo tanto, puede permitir el inicio más temprano de la terapia antimicótica adecuada que puede ayudar a salvar vidas.

1. Antecedentes

   Las infecciones fúngicas invasivas (IFI) son una causa importante de morbilidad y mortalidad entre los pacientes con neoplasias malignas hemato-oncológicas (1-3). Las infecciones invasivas por mohos (IMI), en particular la aspergilosis invasiva (IA), son la principal causa de IFI entre estos pacientes, seguidas de las infecciones invasivas por Candida (2, 4). Debido a la mortalidad bruta del 80-90% en ausencia de un tratamiento adecuado, el diagnóstico oportuno y el inicio temprano de la terapia antifúngica son factores clave para el éxito del tratamiento de la IFI. Varios estudios han demostrado que el inicio temprano de la terapia antifúngica puede mejorar la supervivencia de IFI por encima del 80% (5, 6). Sin embargo, los signos y síntomas clínicos de IFI, así como los hallazgos radiológicos, a menudo son inespecíficos. La incapacidad de hacer un diagnóstico precoz y convincente sigue siendo, por lo tanto, un problema central. El Grupo Cooperativo de Infecciones Fúngicas Invasivas de la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC) y el Grupo de Estudio de Micosis del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (MSG) tuvieron cierto éxito al abordar este problema al establecer definiciones de consenso para IFI oportunistas (7 ). Sin embargo, las definiciones en las pautas de EORTC/MSG se basaron no solo en la revisión de la literatura, sino también en la opinión de expertos y el consenso internacional posterior. La razón principal fue que los estudios que evaluaban los detalles de las definiciones simplemente no estaban disponibles en parte. En un estudio de cohorte reciente, nuestro grupo de trabajo propuso algunas modificaciones a los criterios (8).

   Cuando se utilizan los criterios EORTC/MSG, la prevalencia de IFI depende en gran medida de la evidencia micológica que no es fácil de obtener. Los enfoques de diagnóstico basados ​​en cultivos no solo requieren procedimientos de diagnóstico invasivos, que a menudo se ven obstaculizados por la condición médica grave en pacientes con riesgo de IFI, sino que también, de hecho, con frecuencia dan como resultado falsos negativos. Por lo tanto, las pruebas de antígenos con resultados de pruebas rápidamente disponibles se han vuelto cada vez más importantes para producir una imagen realista de la carga de IFI y permitir el diagnóstico y tratamiento tempranos en pacientes con IFI (1). Las pruebas de antígeno no solo pueden facilitar el diagnóstico temprano, sino que también pueden prevenir el tratamiento excesivo que se ha vuelto frecuente. Un estudio reciente de Azoulay y colegas que evaluaron la terapia antimicótica en un día en varios hospitales franceses confirmó que, de hecho, la mayoría de los pacientes que recibieron antimicóticos no tenían IFI (9). El tratamiento excesivo no solo puede aumentar significativamente los costos (costos diarios para la mayoría de los antifúngicos 600-1000 €) sino que también puede conducir al desarrollo de resistencia (10). El uso de pruebas de antígenos/biomarcadores rápidamente disponibles, altamente sensibles y específicos puede guiar al médico a iniciar la terapia antifúngica solo en pacientes que se benefician del tratamiento, ya que realmente tienen IFI. Por último, pero no menos importante, la prueba de antígenos también puede ser útil para la evaluación de la respuesta temprana, el control de la terapia y la estratificación del tratamiento, incluida la decisión de cuándo suspender la terapia antimicótica en pacientes con IA (11-12).

   Una de las principales limitaciones de la prueba GM es que el tiempo de obtención de los resultados varía entre centros (entre menos de un día y varios días), dependiendo principalmente del número de muestras analizadas de forma rutinaria (ya que la prueba se realiza con placas que cubren 96 pruebas), y la distancia/duración del transporte entre el entorno clínico y el laboratorio donde se realiza la prueba. Estas limitaciones se superan con la prueba del dispositivo de flujo lateral, una prueba de punto de atención para la AI desarrollada por el profesor Thornton de la Universidad de Exeter, Reino Unido. Esta prueba de una sola muestra se puede realizar fácilmente en todos los laboratorios utilizando muestras de suero y LBA y el tiempo para obtener el resultado es de aproximadamente 20 minutos. Estudios recientes han demostrado el inmenso potencial de la prueba en muestras de suero y BAL humano (13-15). En un estudio muy reciente, nuestro grupo de trabajo evaluó retrospectivamente la prueba LFD utilizando muestras de lavado broncoalveolar (BAL) de pacientes con neoplasias hematológicas malignas y pacientes después de un trasplante de órgano sólido (SOT). Se incluyeron 39 muestras de LBA de 37 pacientes (29 muestras de neoplasias hematológicas y 10 muestras de TOS; 12 IPA probable, 9 IPA posible, 16 no IPA). La sensibilidad y especificidad de la prueba BAL LFD para IPA probable fueron 100% y 81%, respectivamente. Los niveles de GM en casos con LFD negativa fueron significativamente más bajos que en pacientes con LFD positiva (P <0,0001). Llegamos a la conclusión de que la prueba LFD de muestras BAL se realiza fácilmente y proporciona resultados precisos y rápidamente disponibles. Por lo tanto, esta nueva prueba en el punto de atención puede ser un enfoque de diagnóstico muy prometedor para detectar IPA en muestras de LBA de pacientes con neoplasias hematológicas malignas y TOS (16). Otro estudio reciente demostró en un modelo de conejillo de indias neutropénico que el ensayo LFD es reproducible entre diferentes laboratorios y estudios (17). Sin embargo, se necesitan estudios multicéntricos para evaluar más a fondo la prueba (16).

   En el estudio propuesto, evaluaremos la prueba del dispositivo de flujo lateral BAL y compararemos los resultados con los valores de galactomanano realizados de forma rutinaria, así como con los resultados de cultivo y PCR.

2. Diseño y métodos del estudio 2.1. Diseño del estudio El diseño del estudio es exploratorio, retrospectivo y multicéntrico. El estudio comenzará en marzo de 2013 con una duración de 13 meses.

   2.2. Sitios de estudio

   1. Sección de Enfermedades Infecciosas, Departamento de Medicina Interna, Universidad Médica de Graz, Austria
   2. División de Higiene y Microbiología Médica, Universidad Médica de Innsbruck, Austria
   3. División de Microbiología Clínica, Universidad Médica de Viena, Austria
   4. Hospital Universitario de Mannheim, Universidad de Heidelberg, Alemania

   2.3. Población de estudio Todas las muestras de LBA almacenadas u obtenidas de forma rutinaria de pacientes adultos con riesgo de aspergilosis pulmonar invasiva serán elegibles para la inclusión en el estudio. Los médicos tratantes no conocerán los resultados de la prueba del dispositivo de flujo lateral BAL y, por lo tanto, la prueba no tendrá ningún impacto en las decisiones de manejo/tratamiento del paciente. Los médicos tratantes no conocerán los resultados de la prueba del dispositivo de flujo lateral BAL. Por lo tanto, los resultados de las pruebas no tendrán impacto en las decisiones clínicas o de tratamiento y, por lo tanto, no afectarán a los pacientes incluidos.

   Las enfermedades subyacentes, el estado EORTC de IFI (ambos disponibles en la orden clínica que acompaña a la muestra de LBA) y otros resultados de pruebas microbiológicas/micológicas se registrarán en una base de datos electrónica. No se requerirán datos personales relacionados con el paciente.

   2.3.1 Criterios de inclusión clave

   1. Pacientes mayores de 18 años.
   2. Muestra de LBA obtenida en rutina clínica.

   3. En riesgo de IFI (según los médicos tratantes). Los factores de riesgo pueden incluir:

      • neutropenia febril
      • quimioterapia de inducción
      • trasplante alogénico de células madre/enfermedad de injerto contra huésped
      • hallazgos clínicos/radiológicos/micológicos sospechosos de IFI
      • Trasplante de órganos sólidos
      • paciente de UCI
      • Cirrosis hepática 2.3.2 Criterios clave de exclusión
   1. Menores de 18 años.
   2. No se obtuvo muestra de BAL en la rutina clínica.

   d.) Sin riesgo de IFI.

   2.4. Prueba del dispositivo de flujo lateral El dispositivo de flujo lateral descrito anteriormente se evalúa en LBA de pacientes con riesgo de aspergilosis invasiva. Brevemente, un anticuerpo monoclonal de inmunoglobulina G (IgG) (JF5) contra un epítopo en un antígeno extracelular secretado constitutivamente durante el crecimiento activo de Aspergillus se inmoviliza en una zona de captura en una membrana de nitrocelulosa porosa. JF5 IgG también se conjuga con partículas de oro coloidal para servir como reactivo de detección. Se agrega fluido BAL (100 μl de muestra pura, sin pretratamiento) a una almohadilla de liberación que contiene el conjugado de anticuerpo y oro, que se une al antígeno objetivo, y luego se pasa a lo largo de la membrana porosa y se une al anticuerpo monoclonal JF5 IgG inmovilizado en la zona de captura. Dispositivo de flujo lateral (LFD) Los resultados se leerán 15 minutos después de cargar la muestra. Los complejos antígeno-anticuerpo-oro unidos se observan como una línea roja (T de prueba) con una intensidad proporcional a la concentración de antígeno y se clasificaron como negativos, débilmente positivos, moderadamente positivos o fuertemente positivos (Fig. 1). La inmunoglobulina anti-ratón inmovilizada en la membrana en una zona separada (C para el control) sirve como control interno (13, 15). Puede encontrar información detallada sobre el producto en la publicación adjunta "Desarrollo de un dispositivo inmunocromatográfico de flujo lateral para el serodiagnóstico rápido de la aspergilosis invasiva" (14).

   Dado que el dispositivo está en proceso de obtener la marca CE para su uso en Europa como dispositivo de diagnóstico médico, solo se pueden ver los resultados actuales como una comparación de prueba de prototipo multicéntrico (sin implicaciones clínicas para el manejo del paciente).

3. Consideraciones estadísticas El análisis estadístico, incluidos los análisis multivariados, se realizará en cooperación con ao. Universidad Prof. Dipl.-Ing. Dr. tecnología. Josef Haas del Instituto de Informática Médica, Estadística y Documentación, Universidad Médica de Graz y Univ. Doz. revista Dr. Herbert Schwetz, Universidad de Salzburgo.

3.1. Cálculo del tamaño de la muestra Debido al diseño del estudio exploratorio, no es posible calcular el tamaño estadístico de la muestra. El tamaño de las muestras se calculó utilizando datos epidemiológicos publicados recientemente de los centros involucrados (3, 16). El número propuesto de pacientes a investigar es representativo y apropiado para generar datos para estudios posteriores y el asesor estadístico lo ha considerado adecuado.

3.2. Análisis estadístico El análisis estadístico se realizará utilizando SPSS en cooperación con nuestros colaboradores especializados mencionados anteriormente.

Referencias

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2. Kontoyiannis DP, Marr KA, Park BJ, Alexander BD, Anaissie EJ, Walsh TJ, et al. Vigilancia prospectiva de infecciones fúngicas invasivas en receptores de trasplantes de células madre hematopoyéticas, 2001-2006: Resumen de la base de datos de la red de vigilancia de infecciones asociadas a trasplantes (TRANSNET). Clin Infect Dis. 2010 15 de abril; 50 (8): 1091-100.
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