Valoración de la PEEP durante la ventilación mecánica en pacientes con SDRA mediante tomografía de impedancia eléctrica.

Actualmente, la práctica clínica con respecto a las estrategias de presión espiratoria final positiva (PEEP) para el síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS) gira en torno a dos algoritmos PEEP/FIO2 desarrollados por el programa de investigación ARDSnet del NHLBI. Estos dos algoritmos se conocen como protocolos de PEEP "alta"/ FIO2 inferior y PEEP "baja"/ FIO2 superior. El protocolo PEEP alto/FIO2 más bajo se considera agresivo o el nivel de PEEP más alto que un médico desearía establecer, mientras que PEEP bajo/FIO2 más alto se considera el nivel de PEEP más bajo que un médico establecería. Si bien muchos estudios han demostrado la seguridad y eficacia de un ajuste de PEEP basado en una fracción requerida de oxígeno inspirado (FIO2) para mantener una oxigenación adecuada, existen resultados iguales entre las dos estrategias. Cada vez hay más pruebas de que el protocolo de PEEP baja/FIO2 más alta deja sin reclutar grandes proporciones del pulmón y que el protocolo de PEEP alta/FIO2 puede crear una sobredistensión en las secciones compatibles del pulmón que están en gran parte libres de enfermedad, ya que utiliza un único intercambio de gases ( oxigenación) para determinar los ajustes de PEEP.

Objetivo específico 1: Demostrar la seguridad de una estrategia de titulación de PEEP guiada por EIT. (Hipótesis: la titulación de PEEP guiada por EIT mejorará la ventilación y la oxigenación sin aumentar la incidencia de barotrauma o compromiso hemodinámico).

Objetivo específico 2: Demostrar la eficacia de una estrategia de titulación de PEEP para aumentar la distribución de la ventilación y mejorar la oxigenación en niños con ARDS utilizando un protocolo guiado por EIT dentro de dos estándares de atención. (Hipótesis: la titulación de PEEP guiada por EIT conducirá a una distribución más homogénea de la ventilación, una mejor distensibilidad pulmonar y una mejor ventilación y oxigenación). Antecedentes y significado Las unidades de pulmón que participan en el intercambio de gases se conocen como pulmón "reclutado". Los pacientes con lesión pulmonar sufren de una proporción de unidades pulmonares que no participan en el intercambio de gases (es decir, el estado de desreclutamiento), lo que a veces da como resultado un deterioro del intercambio de gases. El desreclutamiento de los alvéolos también puede causar derivación intrapulmonar y empeorar la lesión pulmonar por atelectotraumatismo. Los resultados en ARDS han mejorado significativamente desde que los médicos comenzaron a emplear estrategias de protección pulmonar, que incluyen ventilación con volumen corriente bajo e hipercapnea permisiva. Sin embargo, se ha reconocido que la ventilación con volumen tidal bajo reduce el volumen pulmonar reclutado, un fenómeno que persiste a pesar de la estrategia agresiva de presión positiva al final de la espiración (PEEP) empleada en los estudios ARDSNet. La atelectasia asociada con la ventilación con volumen tidal bajo se alivia mediante el uso de las llamadas respiraciones de suspiro, niveles más altos de PEEP o maniobras de reclutamiento. Además, la proporción de pulmón que permanece en el estado de retiro puede contribuir a la morbilidad y mortalidad asociadas con ARDS. En adultos, se han utilizado varias estrategias para reclutar el pulmón: la inflación sostenida (SI) y la estrategia de reclutamiento máximo. El llamado enfoque de pulmón abierto (OLA) incluye un SI seguido del ajuste de PEEP al punto de inflexión inferior medido de la curva PV. Un enfoque alternativo para establecer la PEEP es una titulación decreciente de la PEEP, que incluye la reducción secuencial de la PEEP hasta que se produce una disminución predeterminada en la PaO2 o la SaO2.

El impacto del reclutamiento pulmonar en el curso a largo plazo del SDRA aún no está claro. Está claro que el reclutamiento pulmonar es más eficaz en las primeras etapas del SDRA. Grasso et al demostraron que los pacientes que recibieron una maniobra de reclutamiento el día 1±0,3 de SDRA podían ser reclutados, frente a los pacientes reclutados el día 7±1. De manera similar, Gattinoni et al7 y Crotti et al encontraron un reclutamiento limitado en pacientes que estaban bien avanzados en el curso del SDRA. Borges et al, Tugrul et al, y Girgis et al reclutaron pacientes temprano en el curso del ARDS, y cada uno encontró un marcado reclutamiento pulmonar, en promedio, en todos los pacientes estudiados. Cada uno de estos estudiados demostró la capacidad de mejorar las saturaciones de oxígeno y (a veces estudiado) el volumen pulmonar al final de la espiración. Si bien ningún estudio ha examinado el efecto de este cambio sobre la morbilidad o la mortalidad, en los niños se sabe que la hipoxemia es una causa común de morbilidad. Es importante destacar que, en los niños, el tratamiento de la hipoxia a menudo conduce a escalar la configuración del ventilador, el uso de ventilación oscilatoria de alta frecuencia (HFOV) o el uso de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). El reclutamiento temprano y la titulación adecuada de PEEP en niños con ARDS pueden evitar la necesidad de escalar la atención hacia estas terapias más invasivas y que imponen riesgos.

Tomografía de impedancia eléctrica (EIT) Barber y Brown introdujeron la tomografía de impedancia eléctrica en la comunidad médica a principios de la década de 1980. A partir de ahí, se ha explorado un amplio espectro de aplicaciones en medicina que van desde el vaciamiento gástrico, la función cerebral, las imágenes de mama y la función pulmonar. Creemos que el beneficio más valioso de la EIT es el control de la función pulmonar regional en pacientes en estado crítico. Los primeros dispositivos EIT eran susceptibles a la baja sensibilidad y la interferencia de la señal en el entorno clínico. Después de años y un renovado interés de algunas empresas comerciales interesadas en la tecnología de ventilación, muchas de estas deficiencias se han resuelto. Al igual que con cualquier modalidad nueva, la EIT y su utilidad y aplicación clínicas deben explorarse metódicamente; por lo tanto, proponemos este protocolo IRB para acercarnos un paso más en este viaje para desarrollar una herramienta clínicamente útil.

La tomografía de impedancia eléctrica aprovecha los cambios en la impedancia eléctrica entre los espacios llenos de aire y los espacios llenos de tejido o líquido para caracterizar y cuantificar la distribución regional del volumen pulmonar al lado de la cama. Esta tecnología ha sido validada en estudios con animales y humanos. La tecnología utiliza una serie de 16 electrodos colocados en el pecho del paciente. Como pequeñas corrientes, que son indetectables para el sujeto, pasan entre los electrodos, la impedancia se mide entre las series. A través de una interrogación y manipulación complejas de estos valores de impedancia, se forma una imagen bidimensional y se ha demostrado que se correlaciona con los cambios clínicos y radiográficos en los pacientes. La capacidad de estimar el volumen pulmonar y la distribución regional de gas de forma no invasiva y en tiempo real puede darnos una idea de qué modo de ventilación o configuración es más eficaz para optimizar la ventilación con presión positiva.