Destete de la ventilación mecánica en pacientes neurológicos

Protocolo Los pacientes serán incluidos en el estudio si cumplen las siguientes condiciones: sedación nula o mínima (Propofol ≤1 miligramo por kilogramo por hora (mg/kg/h) o Midazolam ≤0,1mg/ kg/h), con ventilación espontánea estímulo, ausencia de hipertensión intracraneal, Glasgow Coma Score > 9 (con puntuación motora > 4 puntos), Noradrenalina ≤ 0,2mcgr/kg/min, fracción de oxígeno inspirado ≤ 0,5, presión positiva al final de la espiración de 5 centímetros de agua ( cmH20), sin cirugía programada en las próximas 48 horas, presión inspiratoria máxima < -20 cmH20 (media prueba de presión de oclusión) y una presión de oclusión de la vía aérea a 0,1 seg (P0,1) >6 milímetros de mercurio (mmHg) con una presión de soporte de 7 cmH20 y 0 cmH20 de presión positiva al final de la espiración.

Protocolo de estudio (grupo de estudio). Prueba de respiración espontánea (SBT). El paciente se conectará a ventilación mecánica en modo de ventilación con presión de soporte, que se irá reduciendo progresivamente (hasta un nivel de presión de soporte de 10 cmH20 por encima de 5 cmH20 de presión positiva al final de la espiración). Posteriormente, se desconectará al paciente del ventilador y se iniciará una prueba de respiración espontánea mediante la conexión del paciente a un tubo en T ya una fuente de oxígeno. Parámetros hemodinámicos [presión arterial sistólica, frecuencia cardíaca] y parámetros respiratorios [frecuencia respiratoria, presión parcial de oxígeno, presión parcial de anhídrido carbónico, relación presión parcial de oxígeno a fracción de oxígeno y pH mediante análisis de gases en sangre y saturación de oxihemoglobina por pulsioximetría], y neurológicos (significados por Glasgow Coma Score) se recopilarán durante el período final de ventilación con soporte de presión (antes de la desconexión) y al inicio (5 minutos) y final (entre 30 y 120 minutos) de la prueba de respiración espontánea. Se establecerá una prueba de respiración espontánea una vez al día en todos los pacientes hasta que sean extubados. Se considerará prueba de respiración espontánea fallida con más de 2 criterios: presión parcial de oxígeno arterial de 50-60mmHg con fracción de oxígeno inspirado ≤ 0,5 (o pulsioximetría transcutánea <90%), presión parcial de anhídrido carbónico > 50 mmHg, pH < 7,35, frecuencia respiratoria > 35 respiraciones por minuto, frecuencia cardíaca > 140 latidos por minuto, presión arterial sistólica > 180 mmHg, arritmias cardíacas durante la prueba de respiración espontánea, disnea y aumento del uso de los músculos accesorios. Si la SBT falla, el paciente se volverá a conectar a la ventilación mecánica. Una prueba de respiración espontánea satisfactoria se define como la ausencia de cualquiera de las variables definidas anteriormente.

Permeabilidad de las vías respiratorias. En caso contrario, si la prueba de respiración espontánea es exitosa, la capacidad de mantener la vía aérea será analizada por las siguientes variables: Número de aspiraciones de secreciones/ turno de enfermería (Ninguna aspiración-0, 1 aspiración-1, 2 aspiración-2, ≥ 3 aspiración -3), capacidad para toser (Fuerte -0, Leve-1, Débil-2, Ausente-3), Aspecto y color de las secreciones: [Viscosidad (líquida-0, espumosa-1, espesa-2, seca-3) y color (claro- 0, marrón- 1, amarillo-2, verde-3)] y la presencia de reflejo nauseoso (fuerte- 0, moderado- 1, débil- 2, ausente- 3). Una puntuación ≤8 se considera adecuada para mantener la permeabilidad de la vía aérea. Luego el paciente será extubado y conectado a máscara de oxígeno con fracción de oxígeno inspirado de 0,4. En caso de fracaso de la extubación, el paciente será reintubado. En este estudio no se considera el uso de ventilación no invasiva (ni prevención de falla de extubación ni en caso de falla de extubación).

Destete convencional (grupo control). A los pacientes del grupo de control se les desconectará la ventilación mecánica de acuerdo con el procedimiento habitual, reduciendo el nivel de ventilación con soporte de presión. A continuación, se realizará una prueba de respiración espontánea a través de un tubo en T (se recogerán los mismos parámetros que el estudio del protocolo) y la posterior extubación del paciente si hay una prueba de respiración espontánea satisfactoria. Los criterios para el fracaso de la prueba de respiración espontánea y para el fracaso de la extubación son los mismos que en el grupo de estudio. En caso de falla de la extubación, no se considerará la ventilación no invasiva, quedando a criterio del médico tratante.