Tratamiento de la fragilidad en candidatos a trasplante de pulmón (PREHAB) (PREHAB)

El trasplante de pulmón tiene como objetivo extender la supervivencia, reducir la discapacidad y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud de las personas que padecen enfermedades pulmonares avanzadas. A pesar de las rigurosas prácticas de selección de candidatos, las mejoras en el manejo quirúrgico y médico y los avances iterativos en las políticas de asignación de órganos, casi el 20 % de los adultos que esperan un trasplante de pulmón mueren o son eliminados de la lista de espera debido a la progresión de la enfermedad antes de recibir una oferta de donante adecuada1. Después del trasplante de pulmón, casi la misma proporción de pacientes muere dentro del primer año postoperatorio2. En particular, la morbilidad grave después del trasplante está aumentando, con la discapacidad resultante y las disminuciones asociadas en la calidad de vida relacionada con la salud3,4. Aunque los factores de riesgo conocidos de muerte ya están incorporados en la asignación de pulmones en los Estados Unidos (Puntuación de asignación de pulmones [LAS]), la mortalidad persistentemente alta y la morbilidad en aumento subrayan la necesidad de identificar nuevos factores de riesgo para resultados deficientes a fin de maximizar el beneficio individual y social. beneficio del trasplante de pulmón5.

La fragilidad, medida mediante instrumentos clínicos sencillos y no invasivos, es un factor de riesgo independiente de discapacidad, complicaciones perioperatorias y mortalidad en poblaciones médicas6-9 y quirúrgicas de mayor edad10-13. Conceptualizada primero en el campo de la geriatría, la fragilidad se define como una vulnerabilidad generalizada a los factores estresantes que resultan de una acumulación de déficits fisiológicos en múltiples sistemas interrelacionados14. Estos déficits, a su vez, agotan las reservas fisiológicas del cuerpo, lo que genera un "estado de riesgo" de deterioro desproporcionado del estado de salud después de la exposición a un factor estresante adicional, como una cirugía mayor. A partir de la experiencia de la geriatría, la fragilidad se ha reconocido más recientemente como un factor de riesgo de malos resultados en el trasplante de órganos sólidos. Específicamente, se ha encontrado que la fragilidad está asociada con función retrasada del injerto y mortalidad en receptores de trasplante renal y mortalidad en lista de espera en candidatos a trasplante hepático15-17.

La evaluación de las medidas derivadas de la geriatría es particularmente importante en el trasplante de pulmón contemporáneo. De hecho, los pacientes mayores son el grupo de candidatos a trasplante de pulmón de más rápido crecimiento en los EE. UU.18. En comparación con el 8% en 2004, los pacientes de 65 años ahora representan el 30% de los nuevos receptores anuales, superando en número a los de 50 años; los de 60 años representan más de la mitad de todos los nuevos trasplantes19. Esta tendencia rápida ha superado la base de evidencia, las herramientas de estratificación de riesgo y las pautas de la sociedad necesarias para identificar a los candidatos mayores que les irá bien después del trasplante de pulmón. A falta de mejor información, los programas de trasplante han recurrido a límites de edad cronológica ad hoc y reconocidamente arbitrarios o "pruebas oculares" de aptitud para el trasplante.

Los investigadores identificaron recientemente la fragilidad como frecuente en los candidatos a trasplante de pulmón y se asoció de forma independiente con la exclusión o la muerte en la lista de espera18. Muy recientemente, estudios en otras poblaciones sugieren que la fragilidad puede ser reversible a través de programas específicos de ejercicio y nutrición. Si bien los programas de rehabilitación pulmonar pueden lograr objetivos similares, una proporción sustancial de pacientes no puede acceder a estos programas debido a limitaciones geográficas o de seguros. La hipótesis general del investigador es que tratar la fragilidad con una intervención domiciliaria antes del trasplante puede 1) reducir el riesgo de muerte o exclusión de la lista por debilitarse demasiado antes del trasplante y 2) puede reducir las complicaciones, la discapacidad y posiblemente la mortalidad después del trasplante de pulmón. Esta propuesta busca generar datos piloto críticos necesarios para informar una intervención más grande para tratar la fragilidad en candidatos a trasplante de pulmón.