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Proyecto SUMAMOS EXCELENCIA: Evaluación de la Implementación de Buenas Prácticas en un Sistema Nacional de Salud

29 de octubre de 2018 actualizado por: Teresa Moreno Casbas
Existe una brecha entre la investigación y la práctica clínica, lo que genera variabilidad en la toma de decisiones. Las auditorías clínicas son una estrategia eficaz para mejorar la implementación de las mejores prácticas. Cuasi-experimental, multicéntrico, antes y después. Unidades de atención primaria y hospitalaria y estructuras sociosanitarias asociadas, y los pacientes atendidos en ambas. Implementación de recomendaciones basadas en evidencia mediante la aplicación del modelo Getting Research into Practice (proceso de mejora por referencia a una auditoría clínica previa de referencia). Los datos se recopilarán al inicio y, durante el primer año de seguimiento, a los meses (3, 6, 9,12)

Descripción general del estudio

Estado

Terminado

Condiciones

Descripción detallada

Objetivo: Evaluar la efectividad de un modelo de implementación de recomendaciones basadas en evidencia, en términos de resultados de los pacientes y calidad de la atención médica. Diseño: Cuasiexperimental, multicéntrico, antes y después. Métodos Unidades de atención primaria y hospitalaria y estructuras sociosanitarias asociadas, y los pacientes atendidos en ambas. Intervención: Implementación de recomendaciones basadas en evidencia mediante la aplicación del modelo Getting Research into Practice (proceso de mejora por referencia a una auditoría clínica previa de referencia). Variables: Criterios de proceso y resultado con respecto al dolor, incontinencia urinaria y prevención de caídas. Los datos se recogerán al inicio y, durante el primer año de seguimiento, a los meses (3, 6, 9, 12), extrayéndose los datos de pacientes e indicadores de las historias clínicas y registros. Análisis descriptivo y comparación de la efectividad de la intervención mediante análisis inferencial y análisis de tendencias a lo largo del seguimiento. nivel de confianza del 95%. Este proyecto está financiado por Acción Estratégica Española en Salud Noviembre 2014. Duración del proyecto 2015-2017.

Tipo de estudio

Intervencionista

Inscripción (Actual)

300

Fase

  • No aplica

Criterios de participación

Los investigadores buscan personas que se ajusten a una determinada descripción, denominada criterio de elegibilidad. Algunos ejemplos de estos criterios son el estado de salud general de una persona o tratamientos previos.

Criterio de elegibilidad

Edades elegibles para estudiar

  • Niño
  • Adulto
  • Adulto Mayor

Acepta Voluntarios Saludables

No

Géneros elegibles para el estudio

Todos

Descripción

Criterios de inclusión:

  • Criterios de inclusión de unidades. El estudio abarcará todas las unidades del SNS y estructuras sociosanitarias asociadas que voluntariamente se adhieran al proyecto y se comprometan a implementar las recomendaciones relativas al dolor, la incontinencia urinaria y la prevención de caídas.

A los efectos de este estudio, se define como "unidad" a todo servicio, centro o institución que presta servicios de salud a un grupo homogéneo de pacientes que comparten características similares.

Criterios de inclusión de pacientes. Se incluirán en el estudio todos los pacientes atendidos en las unidades participantes en el estudio, que cumplan los siguientes criterios, en función de las recomendaciones a implantar en cada unidad:

  • Dolor: personas ingresadas en centros hospitalarios que potencialmente pueden sufrir algún tipo de dolor. Los pacientes se clasificarán según sean adultos o niños (pacientes pediátricos), y según presenten dolor crónico, dolor agudo postoperatorio o dolor agudo por otras causas.
  • Incontinencia: personas de la comunidad o institucionalizadas propensas a presentar incontinencia urinaria. Los pacientes serán clasificados según tengan 65 años o más.
  • Caídas: personas mayores de 65 años que presenten uno o más factores de riesgo de caída según los criterios de evaluación establecidos por el instrumento de evaluación del riesgo utilizado.

Criterio de exclusión:

-

Plan de estudios

Esta sección proporciona detalles del plan de estudio, incluido cómo está diseñado el estudio y qué mide el estudio.

¿Cómo está diseñado el estudio?

Detalles de diseño

  • Propósito principal: Prevención
  • Asignación: N / A
  • Modelo Intervencionista: Asignación de un solo grupo
  • Enmascaramiento: Ninguno (etiqueta abierta)

Armas e Intervenciones

Grupo de participantes/brazo
Intervención / Tratamiento
Experimental: Cuasi-experimental no controlado, antes y después
La intervención consistirá en la utilización del modelo GRIP (Getting Research into Practice) y la implementación de sus estrategias en la práctica clínica, según la unidad de estudio de que se trate y el ámbito de actuación

La intervención consistirá en la utilización del modelo GRIP (Getting Research into Practice) y la implementación de sus estrategias en la práctica clínica, según la unidad de estudio de que se trate y el ámbito de actuación.

El modelo GRIP es un proceso de mejora por referencia a una auditoría clínica previa de referencia. Implica un análisis de la situación local, identificando los obstáculos a la mejora de la práctica clínica, y elaborando e implementando un plan de acción con el fin de mejorar la adherencia a los criterios preestablecidos. El objetivo es establecer procesos interprofesionales dentro de los equipos, con el fin de: examinar los obstáculos que dificultan el uso de la evidencia en la promoción de las mejores prácticas; y contribuir al desarrollo de programas de implementación para superar dichos obstáculos.

¿Qué mide el estudio?

Medidas de resultado primarias

Medida de resultado
Medida Descripción
Periodo de tiempo
Incontinencia urinaria
Periodo de tiempo: 15 meses
Evaluación de la presencia de incontinencia urinaria. Número total de pacientes en los que se ha valorado inicialmente la presencia de incontinencia urinaria, y que se encuentran registrados / Número total de pacientes dados de alta en el periodo de valoración) * 100
15 meses
Detección de dolor, al ingreso
Periodo de tiempo: 15 meses
Número total de pacientes que han sido valorados por presencia de dolor y está registrado / Número total de pacientes dados de alta durante el periodo de medición) * 100 La valoración de la presencia de dolor se medirá en una variable dicotómica: Sí/No. Para Sí, debe haber evidencia registrada de evaluación del dolor con una Escala Analógica Visual (EVA; 10 cm, 0 = sin dolor, 10 = dolor máximo) o escala de calificación numérica (NRS; 0 = sin dolor, 10 = peor dolor), o la herramienta de escala FLACC o pacientes pediátricos,(Cara, Pierna, Actividad, Llanto, Consolabilidad). Las categorías se puntúan de 0 a 2. Escala total: 0 es relajado y cómodo, 1-2 malestar moderado, 3-6 dolor moderado y 7-10 dolor/malestar intenso para la herramienta de escala PAINAD para pacientes con demencia. Mide la respiración, la vocalización negativa, la expresión facial, el lenguaje corporal y la capacidad de alivio. Cada ítem puede obtener una puntuación máxima de 2. Las puntuaciones totales pueden ser de 0 (sin dolor) a 10 (dolor máximo)
15 meses
Riesgo de caídas
Periodo de tiempo: 15 meses
Valoración del riesgo de caídas con herramienta validada, al ingreso o al inicio de la atención.(Total número de pacientes a los que se evaluó y registró inicialmente el riesgo de caídas con una herramienta validada / Número total de pacientes dados de alta durante el período de medición) * 100 La evaluación del riesgo de caídas en el estado clínico se medirá en una variable dicotómica: Sí/No . Para Sí, debe haber evidencia registrada de riesgo de caída con herramientas validadas. Herramientas: Modelo de riesgo de caída Hendrich II, puntaje: 0-16. Paciente sin riesgo (0), riesgo (1-4 puntos) y alto riesgo (>5 puntos). Escala H. Downton, puntuación de 0 a 12. Paciente sin riesgo (0), bajo riesgo (1-2) y alto riesgo (> 3 puntos). Escala Morse Falls, puntuación de 0 a 150. Paciente sin riesgo (0-25), bajo riesgo (25-50) y alto riesgo (> 50 puntos). La evaluación de escala modificada Stratify o Stratify incluye cinco preguntas con respuesta dicotómica; la obtención de dos o más respuestas positivas clasificaría al individuo como paciente de alto riesgo de sufrir una caída.
15 meses

Medidas de resultado secundarias

Medida de resultado
Medida Descripción
Periodo de tiempo
Tipo de institución
Periodo de tiempo: 15 meses
unidad hospitalaria, unidad de atención primaria o unidad sociosanitaria
15 meses
Tamaño de la unidad de atención primaria
Periodo de tiempo: 15 meses
La cobertura poblacional describirá el tamaño del centro de atención primaria. Número de pacientes asignados a la enfermera
15 meses
Tamaño de los centros sociosanitarios
Periodo de tiempo: 15 meses
El número de camas asignadas a los servicios socio-sanitarios
15 meses
Tamaño de la unidad hospitalaria
Periodo de tiempo: 15 meses
número de camas asignadas a la unidad
15 meses
relación enfermera/paciente
Periodo de tiempo: 15 meses
número de pacientes por enfermera
15 meses
Años
Periodo de tiempo: 15 meses
Edad de los pacientes
15 meses
Sexo
Periodo de tiempo: 15 meses
Sexo de los pacientes
15 meses
Motivo de ingreso/consulta
Periodo de tiempo: 15 meses
Motivo de ingreso/consulta de los pacientes. Motivo de ingreso del paciente en el Hospital o para acudir a la consulta
15 meses
Dias de estancia
Periodo de tiempo: 15 meses
días de estancia en el caso de admisiones
15 meses
Impacto de la incontinencia urinaria
Periodo de tiempo: 15 meses
Impacto de la incontinencia urinaria.[Total número de pacientes con diferentes niveles de impacto de incontinencia urinaria 24 horas antes de la evaluación / Número total de pacientes atendidos durante el período de recolección de datos] * 100
15 meses
Gravedad de la incontinencia
Periodo de tiempo: 15 meses
Educación del paciente, manejo de la incontinencia urinaria.[Total número de pacientes con diferentes niveles de severidad de incontinencia urinaria 24 horas previas a la evaluación/ Número total de pacientes atendidos durante el período de recolección de datos] * 100
15 meses
Tipo de incontinencia urinaria
Periodo de tiempo: 15 meses
Valoración del tipo de incontinencia urinaria. (Número total de pacientes incontinentes con identificación del tipo de incontinencia, que se encuentran registrados / Número total de pacientes incontinentes) * 100
15 meses
Educación del paciente, manejo de la incontinencia urinaria.
Periodo de tiempo: 15 meses
(Número de pacientes con incontinencia que reciben (pacientes, familiares o cuidadores) educación para el manejo de la incontinencia al menos una vez durante el proceso de atención y que están registrados / Número total de pacientes con incontinencia)*100
15 meses
Manejo de la incontinencia urinaria
Periodo de tiempo: 15 meses
Establecer e implementar un plan integral de cuidados para el manejo de la incontinencia que incluya: evaluación de resultados, creencias, conocimiento y nivel de comprensión del paciente, características personales y características de la incontinencia. (Número total de pacientes incontinentes que tienen un plan de manejo de incontinencia urinaria multifactorial registrado / Número total de pacientes incontinentes) * 100
15 meses
Dolor al ingreso en paciente pediátrico
Periodo de tiempo: 15 meses
Detección de dolor, al ingreso. (Número total de pacientes pediátricos que han sido evaluados por presencia de dolor y se registra / Número total de pacientes dados de alta durante el período de medición) * 100 La evaluación de la presencia de dolor se medirá en una variable dicotómica: Sí/No. Para Sí, debe haber evidencia registrada de evaluación del dolor con la herramienta escala FLACC (Cara, Pierna, Actividad, Llanto, Consolabilidad). Las categorías se puntúan de 0 a 2. Escala total: 0 es relajado y cómodo, 1-2 malestar moderado, 3-6 dolor moderado y 7-10 dolor/malestar severo
15 meses
Dolor al ingreso en paciente con demencia
Periodo de tiempo: 15 meses
Detección de dolor, al ingreso. (Número total de pacientes con demencia que han sido evaluados por presencia de dolor y está registrado / Número total de pacientes dados de alta durante el período de medición) * 100 La evaluación de la presencia de dolor se medirá en una variable dicotómica: Sí/No . Para Sí, debe existir evidencia registrada de evaluación del dolor con la escala PAINAD (evaluación del dolor en la demencia avanzada): herramienta para el paciente con demencia. Mide la respiración, la vocalización negativa, la expresión facial, el lenguaje corporal y la capacidad de alivio. Cada ítem puede obtener una puntuación máxima de 2. Las puntuaciones totales pueden ser de 0 (sin dolor) a 10 (dolor máximo)
15 meses
Dolor al ingreso en paciente con ventilación mecánica
Periodo de tiempo: 15 meses
Detección de dolor, al ingreso. (Número total de pacientes con ventilación mecánica que han sido evaluados por presencia de dolor y está registrado / Número total de pacientes dados de alta durante el período de medición) * 100 La evaluación de la presencia de dolor se medirá en una variable dicotómica: Sí/ No. Para Sí, debe haber evidencia registrada de evaluación del dolor con la escala ESCID (Escala de Indicadores de Comportamiento del Dolor). Mesaure: Expresión facial, tranquilidad (movimientos), tono muscular, comodidad y adaptación a la ventilación mecánica. Cada ítem se puntúa de 0 a 2; siendo 0 la puntuación mínima y 10 la máxima.
15 meses
Dolor tras cambio de estado clínico en paciente adulto por dolor
Periodo de tiempo: 15 meses
Detección de dolor, tras un cambio en el estado clínico. (Número total de pacientes adultos que han sido evaluados por presencia de dolor tras cambio de situación clínica y se encuentra registrados / Número total de pacientes adultos dados de alta durante el periodo de medición) * 100 La valoración de la presencia de dolor tras cambio de situación clínica se medirá en una variable dicotómica: Sí/No. Para Sí, debe haber evidencia registrada de evaluación del dolor con una Escala Analógica Visual (EVA; 10 cm, 0 = sin dolor, 10 = dolor máximo) o escala de calificación numérica (NRS; 0 = sin dolor, 10 = peor dolor) .
15 meses
Dolor tras cambio de estado clínico en paciente pediátrico
Periodo de tiempo: 15 meses
Detección de dolor, tras un cambio en el estado clínico. (Número total de pacientes pediátricos que han sido valorados por presencia de dolor tras cambio de situación clínica y está registrado / Número total de pacientes dados de alta durante el periodo de medición) * 100 La valoración de la presencia de dolor tras cambio de situación clínica será medirse en una variable dicotómica: Sí/No. Para Sí, debe existir evidencia registrada de evaluación del dolor con una escala FLACC (Face, Leg, Activity, Cry, Consolability): herramienta para el paciente pediátrico. Las categorías se puntúan de 0 a 2. Escala total: 0 es relajado y cómodo, 1-2 malestar moderado, 3-6 dolor moderado y 7-10 dolor/malestar severo
15 meses
Dolor tras cambio de estado clínico en paciente con demencia
Periodo de tiempo: 15 meses
Detección de dolor, tras un cambio en el estado clínico. (Número total de pacientes con demencia a los que se les ha valorado la presencia de dolor tras cambio de situación clínica y se da de alta / Número total de pacientes dados de alta durante el periodo de medición) * 100 La valoración de la presencia de dolor tras cambio de situación clínica se medirá en una variable dicotómica: Sí/No. Para Sí, debe existir evidencia registrada de evaluación del dolor con una escala PAINAD (evaluación del dolor en la demencia avanzada): herramienta para el paciente con demencia. Mide la respiración, la vocalización negativa, la expresión facial, el lenguaje corporal y la capacidad de alivio. Cada ítem puede obtener una puntuación máxima de 2. Las puntuaciones totales pueden ser de 0 (sin dolor) a 10 (dolor máximo)
15 meses
Dolor tras cambio de estado clínico en paciente con ventilación mecánica
Periodo de tiempo: 15 meses
Detección de dolor, tras un cambio en el estado clínico. (Número total de pacientes con demencia a los que se les ha valorado la presencia de dolor tras cambio de situación clínica y se da de alta / Número total de pacientes dados de alta durante el periodo de medición) * 100 La valoración de la presencia de dolor tras cambio de situación clínica se medirá en una variable dicotómica: Sí/No. Para Sí, debe haber evidencia registrada de evaluación del dolor con una escala ESCID (Escala de Indicadores de Comportamiento del Dolor). Herramienta para paciente con ventilación mecánica. Mesaure: Expresión facial, tranquilidad (movimientos), tono muscular, comodidad y adaptación a la ventilación mecánica. Cada ítem se puntúa de 0 a 2; siendo 0 la puntuación mínima y 10 la máxima.
15 meses
Evaluación del dolor
Periodo de tiempo: 15 meses
La valoración del dolor se define como la valoración global del dolor en personas en las que se ha detectado la presencia de dolor, y la identificación del tipo de dolor (agudo, crónico, nociceptivo o neuropático). (Número total de pacientes con identificación del tipo de dolor y está registrado / Número total de pacientes con dolor) * 100 La valoración del dolor en el estado clínico se medirá en una variable dicotómica: Sí/No. Para Sí, debe haber constancia registrada del tipo de dolor (agudo, crónico, nociceptivo o neuropático)
15 meses
El manejo del dolor
Periodo de tiempo: 15 meses
Establecer e implementar un plan de atención integral para el manejo del dolor del paciente que incluiría: evaluación de sus resultados, creencias, conocimientos, nivel de comprensión y características personales y características del dolor. (Total número de pacientes con dolor que cuentan con un plan registrado y multifactorial para el manejo del dolor / Total de pacientes con dolor) * 100 El Manejo del dolor en estado clínico se medirá en una variable dicotómica: Si/No. Para Sí, debe haber constancia registrada de evaluación de sus resultados, creencias, conocimientos, nivel de comprensión y características personales y características del dolor.
15 meses
Educación del paciente en el dolor
Periodo de tiempo: 15 meses
Educación del paciente: colaborar con el paciente en la identificación de objetivos de control del dolor y estrategias adecuadas para un abordaje integrado del plan de cuidados. (Número de pacientes con dolor que reciben (ellos, su familia o cuidadores) educación sobre el manejo del dolor al menos una vez durante el proceso de atención, y se registra / Número total de pacientes con dolor) * 100
15 meses
Intensidad del dolor
Periodo de tiempo: 15 meses

Evaluación de la intensidad del dolor utilizando una herramienta validada, con fines de mantenimiento de registros. [Número total de pacientes con medición de la intensidad del dolor / (Número total de pacientes atendidos durante el período de recolección de datos) * 100

La valoración de la intensidad del dolor en el estado clínico se medirá en una variable dicotómica: Sí/No. Para Sí, debe haber constancia registrada de la intensidad del dolor.

La intensidad del dolor se medirá con diferentes herramientas validadas, según si el paciente es adulto o pediátrico, si está consciente o no y si tiene dificultad para comunicarse. Las herramientas son: Escala Visual Analógica (EVA), Escala de calificación numérica (NRS),Escala FLACC (Cara, Pierna, Actividad, Llanto, Consolabilidad), Escala PINAD (evaluación del dolor en demencia avanzada), Escala ESCID (Escala de Indicadores de Comportamiento del dolor)

15 meses
Dolor maximo
Periodo de tiempo: 15 meses

Puntaje máximo informado por un paciente después de la evaluación de la intensidad del dolor utilizando una herramienta validada.

La intensidad del dolor se medirá con diferentes herramientas validadas, según si el paciente es adulto o pediátrico, si está consciente o no y si tiene dificultad para comunicarse. Las herramientas son: Escala Visual Analógica (EVA), Escala de calificación numérica (NRS),Escala FLACC (Cara, Pierna, Actividad, Llanto, Consolabilidad), Escala PINAD (evaluación del dolor en demencia avanzada), Escala ESCID (Escala de Indicadores de Comportamiento del dolor)

15 meses
Riesgo después de una caída
Periodo de tiempo: 15 meses
Valoración del riesgo de caída con herramienta validada, tras una caída. (Número total de pacientes a los que se les ha evaluado el riesgo de caídas con una herramienta validada después de una caída y está registrado / Número total de pacientes dados de alta en el período de medición) * 100 Se medirá la evaluación del riesgo de caídas después de una caída en el estado clínico en una variable dicotómica: Sí/No. Para Sí, debe haber evidencia registrada de riesgo de caída después de una caída con herramientas validadas. Herramientas: Hendrich II Fall Risk Model, puntaje: 0-16. Paciente sin riesgo (0), riesgo (1-4 puntos) y alto riesgo (>5 puntos). Escala H. Downton, puntuación: 0-12. Paciente sin riesgo (0), bajo riesgo (1-2) y alto riesgo (> 3 puntos). Escala de Morse Falls, puntuación: 0-150. Paciente sin riesgo (0-25), bajo riesgo (25-50) y alto riesgo (> 50 puntos). La evaluación de escala modificada Stratify o Stratify incluye cinco preguntas con respuesta dicotómica; la obtención de dos o más respuestas positivas clasificaría al individuo como paciente de alto riesgo de sufrir una caída.
15 meses
Prevención de caídas
Periodo de tiempo: 15 meses

Porcentaje de pacientes que se detectan en riesgo mediante un plan de prevención de caídas o un programa de reducción de lesiones por caídas, basado en un enfoque multifactorial, y están registrados.

La prevención de caídas en el estado clínico se medirá en una variable dicotómica: Sí/No. Para Sí, debe haber evidencia registrada de que se detecta que están en riesgo utilizando un plan de prevención de caídas o un programa de reducción de lesiones por caídas, basado en un enfoque multifactorial, y están registrados.

15 meses
Uso de restricciones
Periodo de tiempo: 15 meses
Porcentaje de pacientes en los que se utilizan medios de sujeción que son medidas físicas, químicas o ambientales utilizadas para controlar la actividad física o conductual de una persona o una parte de su cuerpo
15 meses
Incidencia de caídas
Periodo de tiempo: 15 meses
Número de caídas con o sin lesión entre pacientes, por 1000 pacientes/día (agudos/rehabilitación/larga estancia) Número total de caídas con o sin lesión, por 1000 pacientes (atención primaria)
15 meses
Caídas que causan lesiones
Periodo de tiempo: 15 meses

Porcentaje de caídas con resultado de lesión leve, moderada, grave o muerte, según clasificación de la OMS.

La lesión se define como el daño corporal sufrido como consecuencia de una caída.

15 meses

Colaboradores e Investigadores

Aquí es donde encontrará personas y organizaciones involucradas en este estudio.

Patrocinador

Investigadores

  • Director de estudio: TERESA MORENO CASBAS, DOCTOR, Instituto de Salud Carlos III
  • Silla de estudio: ESTHER GONZALEZ MARIA, DOCTOR, Instituto de Salud Carlos III
  • Silla de estudio: ISABEL ORTS CORTÉS, DOCTOR, Universidad de Alicante
  • Silla de estudio: CLARA SANCHEZ PABLO, RN, Instituto de Salud Carlos III

Publicaciones y enlaces útiles

La persona responsable de ingresar información sobre el estudio proporciona voluntariamente estas publicaciones. Estos pueden ser sobre cualquier cosa relacionada con el estudio.

Publicaciones Generales

Fechas de registro del estudio

Estas fechas rastrean el progreso del registro del estudio y los envíos de resultados resumidos a ClinicalTrials.gov. Los registros del estudio y los resultados informados son revisados ​​por la Biblioteca Nacional de Medicina (NLM) para asegurarse de que cumplan con los estándares de control de calidad específicos antes de publicarlos en el sitio web público.

Fechas importantes del estudio

Inicio del estudio (Actual)

1 de junio de 2016

Finalización primaria (Actual)

1 de septiembre de 2017

Finalización del estudio (Actual)

1 de diciembre de 2017

Fechas de registro del estudio

Enviado por primera vez

18 de abril de 2018

Primero enviado que cumplió con los criterios de control de calidad

29 de octubre de 2018

Publicado por primera vez (Actual)

31 de octubre de 2018

Actualizaciones de registros de estudio

Última actualización publicada (Actual)

31 de octubre de 2018

Última actualización enviada que cumplió con los criterios de control de calidad

29 de octubre de 2018

Última verificación

1 de mayo de 2018

Más información

Términos relacionados con este estudio

Otros números de identificación del estudio

  • PI14CIII/00044

Plan de datos de participantes individuales (IPD)

¿Planea compartir datos de participantes individuales (IPD)?

No

Información sobre medicamentos y dispositivos, documentos del estudio

Estudia un producto farmacéutico regulado por la FDA de EE. UU.

No

Estudia un producto de dispositivo regulado por la FDA de EE. UU.

No

Esta información se obtuvo directamente del sitio web clinicaltrials.gov sin cambios. Si tiene alguna solicitud para cambiar, eliminar o actualizar los detalles de su estudio, comuníquese con register@clinicaltrials.gov. Tan pronto como se implemente un cambio en clinicaltrials.gov, también se actualizará automáticamente en nuestro sitio web. .

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