NAFLD entre pacientes con diabetes tipo 2 y CKD

INTRODUCCIÓN

La enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD, por sus siglas en inglés) es la causa más común de enfermedad hepática crónica en los países desarrollados y afecta aproximadamente al 30 % de la población adulta en general. La enfermedad se define por un aumento de la acumulación de grasa en las células del hígado (> 5 %), no causado por una ingesta excesiva de alcohol (un umbral de 20 g por día para mujeres y 30 g por día para hombres), autoinmunidad, drogas o hepatitis viral . El espectro histológico de NAFLD va desde la esteatosis simple hasta la esteatohepatitis no alcohólica (NASH). Esteatosis simple definida como esteatosis sin lesión de los hepatocitos en forma de balonamiento y EHNA definida como la presencia de esteatosis hepática e inflamación con hepatocitos balonizados con o sin fibrosis. El grado de fibrosis es un factor pronóstico importante y está relacionado con las complicaciones hepáticas y la mortalidad.

La diabetes es la causa más importante de enfermedad renal terminal (ESRD). Además, más del 25 % de los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) de moderada a grave tienen características prediabéticas, como alteración de la tolerancia a la glucosa o alteración de la glucosa en ayunas. NAFLD representa un factor patogénico importante en el desarrollo de diabetes tipo 2 y está asociado con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, resistencia a la insulina y sobrepeso.

Estudios previos de pacientes con ERC con/sin diabetes demostraron, con métodos ultrasónicos menos sensibles que los que planeamos usar en el presente proyecto, una alta prevalencia de NAFLD. Además, es probable que la presencia tanto de NAFLD como de CKD aumente el riesgo de enfermedades cardiovasculares y mortalidad, en particular entre los pacientes con sobrepeso. NAFLD está presente en pacientes diabéticos y no diabéticos con ESRD. La coexistencia de CKD, NAFLD y trastornos glucometabólicos, incluida la diabetes, es un tema de investigación en el que cada vez se presta más atención. Las comorbilidades en la ERC, como la alteración de la sensibilidad a la insulina, la diabetes, la alteración del metabolismo del fosfato de calcio, la hipertensión y la hipertrigliceridemia, constituyen factores de riesgo para NAFLD. Desafortunadamente, se ha demostrado que varios tratamientos de la ERC, incluido el trasplante de riñón, alteran el metabolismo de los lípidos y aumentan la resistencia a la insulina, especialmente en el hígado. Es importante destacar que se ha demostrado que los cambios en el estilo de vida y las modalidades de tratamiento médico tienen un impacto menor en la reducción de la prevalencia de estas alteraciones en pacientes con ERC.

En pacientes con EHGNA, ya sea por estrés metabólico (obesidad) o por sustancias tóxicas (tratamiento inmunosupresor), el daño hepático y el impacto en la resistencia a la insulina se refleja en modificaciones características de metabolitos y lípidos en el tejido hepático, así como en la sangre circulante, que puede ayudar a identificar e interpretar la patogenia del daño hepático en el contexto de la ERC. Una hipótesis reciente para vincular el daño hepático y la ERC involucra un cambio en la microbiota intestinal debido a una función renal alterada, lo que lleva a un intestino permeable con daño a la barrera hemato-intestinal. Esto transfiere los metabolitos de la microbiota intestinal a la sangre, lo que lleva a un patrón molecular asociado al patógeno, que se refleja en cambios en el perfil lipidómico y metabolómico de la sangre. Dichos cambios en otras condiciones se han asociado con la resistencia a la insulina y se han relacionado con el daño hepático que conduce a NAFLD y, posteriormente, a fibrosis potencial.

Se dispone de muy poca información sobre el metabolismo de los ácidos biliares en el desarrollo de EHGNA en pacientes con ERC y diabetes tipo 2. Los factores de riesgo de NAFLD entre pacientes con CKD solo se han investigado en estudios a pequeña escala con métodos a menudo inadecuados. Ningún estudio ha investigado el impacto del contenido de lípidos grasos medido por espectroscopia de RM en pacientes con diabetes tipo 2 y ERC en estadio 3-5. Se necesitan nuevas estrategias terapéuticas para el diagnóstico y manejo de NAFLD en pacientes con CKD con diabetes y existen desafíos importantes en la elucidación de la etología, patogénesis y prevalencia de NAFLD en pacientes con CKD. Por lo tanto, este proyecto traerá nuevos conocimientos entre un grupo de pacientes con alta morbilidad y un mayor riesgo de mortalidad, un conocimiento que puede proporcionar nuevas pautas para la prevención y el tratamiento de NAFLD.

Objetivos

El objetivo principal de este proyecto es estudiar la asociación entre la función renal y la prevalencia de NAFLD y la asociación con diabetes tipo 2.

Además, los objetivos secundarios son investigar las posibles asociaciones entre NAFLD en pacientes con ERC con diabetes tipo 2 y perfiles de glucosa, perfiles metabolómicos y lipidómicos, péptidos intestinales y el metabolismo de los ácidos biliares.

MÉTODOS

Diseño del estudio y población

Este es un estudio de cohorte transversal que involucró a 54 pacientes con diabetes tipo 2 con función renal normal y 54 pacientes con diabetes tipo 2 y ERC en estadio 3-5 (no en diálisis).

Los pacientes serán reclutados de la clínica al aire libre de endocrinología o nefrología en Rigshospitalet, Herlev Hospital, Steno Diabetes Center Copenhagen y Gentofte Hospital.

Exámenes

El proyecto implica los siguientes métodos.

Espectroscopía de resonancia magnética (MR) Fibroscan e índice clínico Muestras de sangre Radiografía de energía dual Exploración de absorciometría Monitoreo continuo de glucosa Examen clínico

Datos y análisis estadístico

La hipótesis nula es que no hay diferencia en la señal lipídica hepática relativa medida por espectroscopia de RM entre los pacientes diabéticos tipo 2 con ERC en estadio 3-5 y los pacientes con diabetes tipo 2 y función renal normal.

La hipótesis alternativa es que existe una diferencia del 30% en la señal de lípidos hepáticos entre pacientes diabéticos tipo 2 con ERC estadio 3-5 y pacientes con diabetes tipo 2 y función renal normal. En la literatura, el contenido de la señal grasa hepática relativa en pacientes con diabetes tipo 2 y ERC 3-5 es de alrededor del 60 % y en pacientes con diabetes tipo 2 con función normal es de alrededor del 30 %. En una prueba t bilateral con α=0,05 y una potencia del 80 %, se necesita un tamaño de muestra de 98 pacientes en un diseño paralelo para demostrar una diferencia en la señal relativa de la grasa hepática entre los pacientes con diabetes tipo 2 y ERC 3 y 5 y pacientes con diabetes tipo 2 con función renal normal del 30%. Se planea examinar un total de 108 pacientes, incluidos 10 pacientes adicionales.

Una vez finalizado el estudio y la finalización de los datos, los resultados se analizan según los criterios de valoración primarios y secundarios. Los resultados se informan como valores medios con intervalo de confianza o mediana y rango. Los datos se analizan con estadísticas paramétricas (datos distribuidos normalmente) o no paramétricas (datos distribuidos no normales). Se acepta como estadísticamente significativo un intervalo de confianza del 95 % (p < 0,05).

Todos los datos serán pseudo anonimizados.