Desarrollo y evaluación de un programa basado en la web sobre el manejo de recaídas para personas con esclerosis múltiple (POWER@MS2)

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad degenerativa, inflamatoria crónica del sistema nervioso central que se manifiesta inicialmente con recaídas en alrededor del 85% de los casos. En Alemania, el tratamiento estándar de las recaídas agudas es el tratamiento intravenoso, principalmente para pacientes hospitalizados, con dosis altas de corticosteroides. El tratamiento conduce a una reducción más rápida a corto plazo de los síntomas en aproximadamente 25 de 100 pacientes tratados (reducción absoluta del riesgo), pero no tiene beneficios a largo plazo sobre el tratamiento con placebo. Asimismo, el tratamiento intravenoso no es superior al tratamiento oral. Por lo tanto, se requieren decisiones informadas sobre el manejo de las recaídas. Un ensayo controlado aleatorizado (RCT) anterior mostró que la información del paciente basada en la evidencia (EBPI) y la educación sobre el manejo de la recaída conducen a decisiones significativamente más informadas y más recaídas no tratadas o tratadas con esteroides orales. POWER@MS2 se basa en esa evidencia transfiriendo el contenido a una plataforma web y haciendo que la intervención sea fácilmente accesible e implementable.

La intervención se evaluará en un ECA pragmático doble ciego (PwMS y evaluadores de resultados). Los participantes serán asignados aleatoriamente a un programa interactivo basado en la web (grupo de intervención) o un programa basado en la web con información estándar sobre el manejo de recaídas según los contenidos de la Sociedad Alemana de Esclerosis Múltiple (DMSG).

POWER@MS2 tiene como objetivo demostrar menos terapias de recaída con glucocorticoides y, en caso de recaídas tratadas, menos terapias administradas por vía intravenosa y más por vía oral (variable principal: proporción de recaídas no tratadas o tratadas con esteroides orales). PwMS será reclutado a través de todos los centros participantes (prácticas privadas de neurología y departamentos ambulatorios de EM (hospitales académicos y comunitarios)) en Alemania. En el estado federal de Schleswig-Holstein se contactará a todos los neurólogos. Los PwMS interesados ​​y elegibles recibirán una hoja de información del estudio de los centros de EM participantes. El consentimiento informado será obtenido por un médico en el centro de EM. Después de dar su consentimiento informado, los datos de contacto (dirección, correo electrónico, teléfono) se enviarán al centro de estudio (UKE) a través de una plataforma de comunicación segura o teléfono. Después de esto, se recopilarán los datos de referencia y se realizará la asignación de grupos mediante un procedimiento de aleatorización de bloques dentro de la base de datos secuTrial®. Después de una aleatorización exitosa, PwMS recibirá detalles de acceso (inicio de sesión) a la plataforma de intervención o control dentro de 4 a 6 semanas.

Los participantes serán monitoreados durante al menos 12 hasta 36 meses (en promedio 24 meses). Cada tres meses, las medidas se registran mediante una entrevista telefónica estandarizada realizada por el centro de estudios coordinador. El reclutamiento se completará después de aproximadamente nueve meses. El ensayo finalizará tan pronto como el último participante haya alcanzado los 12 meses de seguimiento. Todos los participantes que no hayan cumplido los 36 meses de seguimiento serán llamados para una entrevista telefónica final.

Consideramos que los riesgos específicos para los PwMS participantes son muy bajos. No se esperan efectos negativos en la calidad de vida de PwMS, así como discapacidad u otros eventos no deseados debido a la administración oral o omitida de esteroides, como lo demostraron estudios previos. Es más probable que haya efectos positivos para PwMS entrenados en términos de toma de decisiones más autónoma y uso diferenciado de esteroides. Se educará a los participantes sobre los efectos secundarios potencialmente peligrosos de las terapias con esteroides y su detección temprana mediante una hoja de información. Para ayudar al médico a evaluar si la medicación oral es aceptable, los participantes recibirán un certificado con conocimiento documentado para la toma de decisiones. Como parte de este estudio, todos los participantes del estudio serán contactados por teléfono cada tres meses. Esto también permitirá la identificación de riesgos individuales y el inicio de las medidas apropiadas si es necesario.

No obstante, es posible que algunos participantes se sientan acosados ​​o presionados por la intervención o los intentos de contacto permanente. Para detectar posibles eventos adversos, se les preguntará a PwMS y a los médicos mediante cuestionarios durante todo el estudio como parte de la evaluación del proceso. Dado que los eventos adversos relevantes son poco probables, no se aplicarán reglas de suspensión. No obstante, se aplican medidas de seguridad para controlar la ansiedad, la depresión y la calidad de vida específica de la enfermedad. Además, se recopilarán parámetros estándar de seguimiento de enfermedades (p. tasa de recaída, estado de discapacidad) y discutido por el comité directivo. Los efectos adversos se documentarán en el sistema secuTrial®. Dado que se accede al programa desde casa, hay poco gasto organizativo y de tiempo. Los participantes del estudio pueden abandonar el estudio en cualquier momento y pueden retirar su consentimiento para participar en el estudio sin consecuencias negativas. Se solicitarán las razones y, si se proporcionan, se registrarán.

La unidad de análisis para el criterio principal de valoración es la aparición de recaídas. Ochenta y una recaídas por grupo arrojan una potencia del 85 % a un nivel de significación de dos colas del 5 % dadas proporciones del 78 % y el 56 % de recaídas tratadas por vía oral o no tratadas en el grupo de intervención y el grupo de control, respectivamente, como se observó en un estudio previo. Se espera que esta tasa de recaída se pueda observar en un total de 170 pacientes con un seguimiento de 1 a 2 años, lo que corresponde a una tasa de recaída anual de 0,64. Se espera que la tasa de abandono sea de alrededor del 10%, como en el estudio anterior. Por lo tanto, se asignarán al azar 188 participantes.

Los datos se obtendrán en diferentes momentos utilizando cuestionarios en papel (opción principal) y (si se solicita) en la web. En primer lugar, se obtendrá el consentimiento informado y los datos de contacto relacionados con el paciente de los PwMS interesados ​​en los centros de EM y se enviará una copia al centro del estudio (UKE) por correo ordinario. Los datos de referencia serán obtenidos por los centros de EM participantes antes de la aleatorización. A partir de este momento, el centro de estudios (UKE), se hará cargo del manejo de los participantes. Para asegurar los datos de seguimiento, el centro del estudio se comunicará con los participantes del estudio por teléfono dentro de las primeras dos semanas para asegurar las líneas de comunicación y realizar la entrevista telefónica. Los estudiantes asistentes serán capacitados en esta interacción. Los datos del ensayo se recopilarán a lo largo del curso del estudio, así como en el último seguimiento para examinar el efecto de la intervención en los resultados del estudio. Sin embargo, más allá de las entrevistas telefónicas cada 3 meses, las evaluaciones principales se realizarán solo al inicio y después de 12 meses. Todos los datos relevantes del estudio se ingresarán en secuTrial® y se proporcionarán en línea. PwMS y el personal médico de los centros, así como el equipo central del estudio (investigadores de salud definidos y asistentes del estudio) pueden ingresar datos.

La preparación de la declaración de consentimiento (incluida la voluntariedad) y el manejo de todos los datos recopilados dentro del alcance del estudio se llevarán a cabo de acuerdo con las recomendaciones del Comité de Ética de la Universidad de Lübeck y el Reglamento General de Protección de Datos de la UE ( Datenschutz-Grundverordnung, DSGVO). Las preocupaciones de protección de datos con respecto a la plataforma de intervención se resolverán asegurando una plataforma web protegida. El programa de intervención, así como el programa de control, se proporcionarán a través de una plataforma en línea segura que cumpla con todos los requisitos legales (cifrado SSL).

Todos los datos del estudio serán utilizados y evaluados bajo seudónimo por los miembros del centro coordinador y los socios del consorcio involucrados. La publicación de los resultados del estudio y el suministro de los datos en un recurso en línea solo se realizarán de forma anónima. Los participantes del estudio serán informados sobre los resultados de la encuesta a través de una publicación de los resultados en el sitio web de DMSG después de la finalización del estudio.

El criterio de valoración principal se evalúa utilizando un modelo lineal generalizado con efectos mixtos y función de enlace logit. Los efectos específicos del sujeto se modelan como aleatorios, mientras que el grupo de intervención (GI frente a GC) y el centro de estudio se incluyen como efectos fijos en el modelo. El efecto de la intervención se informa como razón de probabilidades (OR) con un intervalo de confianza (IC) del 95 % y un valor de p que prueba la hipótesis nula de que no hay efecto de la intervención (es decir, O = 1). Las evaluaciones longitudinales de la calidad de vida y el deterioro se analizan por medio de modelos lineales gaussianos para medidas repetidas (el llamado modelo mixto para medidas repetidas (MMRM)) con grupo de intervención (GI vs. GC), tiempo, interacción intervención por tiempo y el centro de estudio como factores y la puntuación inicial como covariable. Se supone que los términos de error siguen una distribución normal multivariante con covarianza no estructurada. Se informarán los cambios de la media de mínimos cuadrados desde el valor inicial para ambos grupos con un IC del 95 %, así como la diferencia entre las medias del grupo de intervención de mínimos cuadrados (GI frente a GC) con un IC del 95 % y un valor de prueba de la hipótesis nula de ningún efecto del tratamiento . En los análisis de subgrupos y de regresión, se explorarán los efectos de la edad, el género, el nivel de educación, el centro y la discapacidad.

Se informarán los motivos de la retirada del estudio. Todos los PwMS se analizarán en el grupo al que fueron aleatorizados siguiendo el principio de intención de tratar. Las interrupciones tempranas del estudio se tratarán como censura independiente por la derecha en el análisis primario. En caso de interrupciones sustanciales o diferenciales del estudio, la validez de la suposición de censura independiente se explorará en modelos de efectos aleatorios compartidos del criterio principal de valoración y el tiempo hasta la interrupción del estudio. Para manejar los datos que faltan en las variables de referencia o en las evaluaciones de seguimiento, se aplicarán modelos de imputación múltiple. Todos los detalles de los análisis estadísticos, incluidas las definiciones de las poblaciones de análisis, se especificarán previamente en el plan de análisis estadístico.