Predictores de mejores resultados después de lesiones cerebrales adquiridas graves (FP-GCA)

Fondo:

Después de un Daño Cerebral Adquirido (sABI, por sus siglas en inglés) severo, la recuperación de la conciencia, funcional y cognitiva de los pacientes depende de la gravedad del daño sufrido pero también de la vulnerabilidad del cerebro individual. Algunos pacientes con sABI pueden sobrevivir en un estado de trastorno de la conciencia (DoC) (es decir, pacientes en estado vegetativo/síndrome de vigilia sin respuesta, VS/UWS o en estado de conciencia mínima, MCS). Otros pacientes, a pesar de tener una recuperación completa de la conciencia, pueden alcanzar grados muy variables de autonomía funcional y cognitiva. Los factores pronósticos de la recuperación de la conciencia de los pacientes con DC se han investigado exhaustivamente. La mayoría de estos estudios investigaron la fase aguda, mientras que solo unos pocos estudios examinaron el papel de los factores clínicos tempranos que surgen antes de la recuperación completa de la conciencia. El análisis de los genes que codifican la apolipoproteína E (APOE), el receptor de dopamina D2 (DRD2) y los factores neutróficos derivados del cerebro (BDNF) y los marcadores de lesión axonal pueden proporcionar más información pronóstica.

Objetivo del estudio:

El presente proyecto tiene como objetivo identificar perfiles de pacientes con mejores resultados a largo plazo para planificar intervenciones terapéuticas personalizadas.

Los perfiles de los pacientes se elaborarán recogiendo datos demográficos (edad, sexo, nivel social y educativo), anamnésicos (etiología y tiempo poslesión cerebral, Índice de Reserva Cognitiva), estado clínico (Cumulative Illness Rating Scale (CIRS), CRS- R puntuación total y estado de conciencia correspondiente; Disability Rating Scale, DRS, Functional Oral Intake Scale; FOIS, Glasgow Outcome Scale Expanded; GOS-E, Level of Cognitive Functioning; LCF) y datos neurofisiológicos (Electroencefalograma (EEG), Potenciales evocados somatosensoriales ( SEP) y conducción nerviosa de potenciales evocados motores (MEP) destinados a evaluar la aparición de polineuropatía y miopatía de enfermedad crítica (CIPNM)) al ingreso al estudio (línea de base), junto con biomarcadores neurales (marcadores genéticos).

Sobre la base de la estratificación de pacientes mencionada anteriormente por este enfoque multimodal, el presente estudio tuvo como objetivo

1. Investigar la posible asociación de determinados perfiles con la recuperación de la conciencia en el momento del alta de la Unidad de Rehabilitación Intensiva (URI), al año y a los 2 años del evento agudo
2. Investigar la posible asociación de determinados perfiles con los resultados funcionales en el momento del alta de la Unidad de Rehabilitación Intensiva (URI), al año ya los 2 años del evento agudo.
3. Investigar la posible asociación de determinados perfiles con el perfil cognitivo a largo plazo y el nivel de participación familiar y social al año ya los 2 años del evento agudo.

Ámbito, población y métodos:

El estudio propuesto es un estudio de cohorte observacional prospectivo longitudinal de múltiples ubicaciones.

Participarán cuatro centros de la Fundación Don Carlo Gnocchi (Florencia, La Spezia, Milán y Sant'Angelo dei Lombardi y el laboratorio de neurogenética de la Universidad de Florencia, Departamento de Ciencias Médicas y Experimentales, Neurología). La fase de matrícula tendrá una duración de 3 años (junio 2020-junio 2023). Se incluirán 520 pacientes con lesión cerebral grave (200 para las unidades de Florencia y La Spezia y 60 para las unidades de Milán y Sant'Angelo dei Lombardi).

Todos los pacientes ingresados ​​en la URI participante con antecedentes de sABI dentro de los 4 meses, mayores de 18 años, que presenten una firma de consentimiento informado firmada para la participación en el estudio y para el análisis genético serán inscritos consecutivamente.

Profesionales capacitados realizarán una evaluación multimodal que incluye exámenes clínicos y evaluaciones neurofisiológicas. El estudio prevé cuatro pasos en la fase aguda tardía y dos en la fase a largo plazo: 1) en el momento de entrada al estudio (T0), 2) a los tres meses de T0 (T1) 3) a los 6 meses de T0 (T2) 4) al alta (T3) 5) a los 12 meses del evento agudo (T4) 6) a los 24 meses del evento agudo.

Evaluación clínica que incluye:

1. Evaluación de la conciencia usando CRS-R
2. Perfil de gravedad de la atención: incluye la comorbilidad evaluada a través de la Escala de Calificación de Enfermedad Acumulativa (CIRS), la presencia de dispositivos médicos, la ocurrencia de sepsis durante la estancia en la URI, las intervenciones de neurocirugía, las escaras, el evento epiléptico y otras complicaciones.
3. Evaluación funcional mediante las siguientes escalas: ERBI, GOS-E, DRS, FIM, PINED pain scale, TCT, Ashworth, FOIS
4. Evaluación del perfil neurocognitivo mediante el Test de Orientación y Amnesia de Galveston (GOAT), el Nivel de Funcionamiento Cognitivo (LCF) y la Clasificación Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y Salud (ICF), ABS, AES e Índice de Reserva Cognitiva (CRI)

Evaluación neurofisiológica multimodal que incluye:

1. Registro estándar de EEG en reposo. La actividad y la reactividad de fondo del EEG se clasificarán de acuerdo con los criterios de diagnóstico recientemente propuestos para DoC y con la terminología de EEG de cuidados críticos de la Sociedad Estadounidense de Neurofisiología Clínica.
2. Estudios de conducción nerviosa motora y sensorial. Se evaluarán los potenciales de acción de los nervios sensoriales y los potenciales de acción muscular compuestos (CMAP). Se evaluará la actividad muscular en reposo y, cuando sea posible, durante la contracción refleja.
3. PEM: La estimulación magnética transcraneal (TMS) se realizará de acuerdo con los criterios estándar de la Federación Internacional de Neurofisiología Clínica. El MEP se registrará a partir de los músculos abductor digiti minimi y tibialis anterior y el tamaño del MEP se medirá como la relación de amplitud MEP/CMAP.
4. Se registrará la SEP bilateral de miembros superiores según la Federación Internacional de Neurofisiología Clínica. Se evaluará la presencia o ausencia de componentes corticales N20/P25.

Evaluación genética El ADN genómico se obtendrá de una muestra de sangre venosa total con EDTA mediante Automated Systems QiaCube (Qiagen). El análisis genético de 5 polimorfismos de un solo nucleótido diferentes en los genes ApoE, BDNF y DRD2 se realizará mediante análisis de fusión de alta resolución (HRM) y secuenciación directa en Automatic Genetic Analyzer. HRM investigará los genotipos APOE con dos conjuntos de cebadores de PCR diseñados para amplificar las regiones que abarcan rs7412 [NC_000019.9: g.45412079C>T] y rs429358 (NC_000019.9: g.45411941T>C). Las muestras con genotipos ApoE conocidos, que hayan sido validadas por secuenciación de ADN, se utilizarán como referencia estándar. Los datos de polimorfismos genéticos se compararán con el control emparejado por sexo y edad del banco de ADN del Laboratorio de neurogenética del Hospital Careggi de Florencia.

Análisis estadístico:

Todos los datos recogidos serán analizados mediante un algoritmo de aprendizaje automático, creando, para cada paciente, un perfil de riesgo para la posible recuperación de la conciencia y autonomía funcional.

Sobre la base de los resultados de este estudio, el participante construirá una "herramienta de apoyo a la decisión" para futuros pacientes con LCA aferentes a la Unidad de Rehabilitación Intensiva, con el fin de planificar intervenciones rehabilitadoras y terapéuticas personalizadas, permitiendo así una optimización de recursos (costes y recursos) para el Servicio Nacional de Salud