Inducción de buprenorfina para usuarios de opioides dependientes de fentanilo

El fentanilo sintético ilícito se encuentra en proporciones crecientes de muestras de drogas ilícitas e influye negativamente en cómo se usa la buprenorfina en la calle para ayudar con los síntomas subjetivos de abstinencia. En la clínica, se ha observado entre individuos positivos para fentanilo que el inicio de buprenorfina es difícil. Cuando la abstinencia espontánea, normalmente la señal de que el paciente está listo para iniciar la buprenorfina, y se administra buprenorfina, los síntomas de abstinencia a menudo parecen aumentar. No está claro si esto representa una abstinencia precipitada versus una abstinencia espontánea progresiva, pero el enfoque clínico estándar ha sido esperar a que transcurran más síntomas de abstinencia y tiempo antes de probar otra dosis de prueba. En esta población, esperar es una estrategia clínicamente problemática, ya que muchos pacientes que continúan con la abstinencia reanudarían el uso de opioides en lugar de volver a probar la buprenorfina. Hasta la fecha, ha habido un estudio que señala que los pacientes dependientes de fentanilo se retienen en las mismas tasas que los pacientes dependientes de heroína, pero este estudio fue observacional, retrospectivo y pequeño. Un enfoque alternativo a la inducción proporcionaría rápidamente altas dosis de buprenorfina inicialmente. La teoría detrás de la inducción rápida sería que la abstinencia fuerte observada es en realidad una abstinencia espontánea, lo que requiere un régimen de dosificación inicial de buprenorfina más alto, o que parte de la abstinencia observada puede ser precipitada, pero la ocupación rápida y completa de los receptores con agonista parcial produce suficiente efecto agonista para controlar la abstinencia precipitada. Si se determina que es superior a la inducción estándar, el régimen de inducción con dosis altas podría implementarse de inmediato en entornos de atención primaria. O, si no se puede iniciar la buprenorfina para un paciente determinado, un agonista opioide completo, a saber, la metadona, puede ser el mejor primer paso, sugiriendo la metadona como tratamiento de primera línea para aquellos que dependen del fentanilo y otros sintéticos de alta potencia. Actualmente, la administración de metadona está restringida a programas de tratamiento de opioides especialmente autorizados y no está ampliamente disponible en entornos clínicos donde se puede iniciar la buprenorfina. Si la disponibilidad de rescate de metadona en este estudio resulta útil, respaldaría un caso más amplio para reformas regulatorias para hacer que la metadona esté más disponible más allá de las OTP tradicionales.

El estudio propuesto aquí sería el primer estudio piloto para evaluar la medida en que la dependencia de opioides sintéticos impide la inducción exitosa con buprenorfina-naloxona. Se han establecido programas como el programa de tratamiento de opioides del Instituto Psiquiátrico de Pensilvania para servir a las pequeñas comunidades urbanas rurales y empobrecidas que se han convertido en el epicentro de la epidemia de opioides. La necesidad de brindar un tratamiento basado en la evidencia de manera efectiva es primordial, especialmente durante un período de tiempo en el que un individuo que desea un tratamiento y tiene acceso a ese tratamiento es muy pequeño. Un inicio difícil con síntomas de abstinencia sustanciales puede hacer descarrilar la motivación que puede llevar al abandono del tratamiento. Una evaluación rápida de si las personas que han estado usando fentanilo ilícito o una combinación de fentanilo con otros opioides no pueden completar la inducción con buprenorfina-naloxona es un punto de partida para cambiar el manejo de este grupo creciente de personas.