Ropivacaína y midazolam por administración intraarticular vs epidural en LCA artroscópico

La reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) es un procedimiento quirúrgico común de rodilla que presenta dolor postoperatorio de moderado a severo, adicionalmente se requiere un control adecuado del dolor para iniciar rehabilitación intensiva después de la cirugía, alta hospitalaria temprana y reducción de la administración de fármacos anestésicos intravenosos.

El dolor posoperatorio es un síntoma molesto común después de la reconstrucción del LCA que retrasa el regreso a la actividad diaria del paciente y conduce a un aumento en los días de hospitalización y rehabilitación temprana. (Harris et al., 2014) Por lo tanto, el dolor también está mediado por terminaciones nerviosas libres en la articulación de la rodilla, que se encuentran en los tendones de los músculos semitendinoso, grácil y sartorio, asociados con mayor dolor en comparación con el aloinjerto de LCA. (Hong et al., 2019) Para lograr una analgesia post-ACL eficaz, segura y más duradera, se han utilizado varias estrategias analgésicas, como la medicación sistémica, los bloqueos centrales o periféricos y la administración intraarticular de fármacos para controlar el dolor. (Baverel et al., 2016; Dauri et al., 2003; Parker et al., 2007; Peng et al., 2018; Zhou et al., 2016; Zou et al., 2016) La anestesia espinal combinada es una mejor opción para cirugía de rodilla, puede reducir las desventajas de la anestesia raquídea o epidural general y sola. La anestesia espinal combinada parece ser efectiva y con menor toxicidad que la anestesia general. (Baldawi et al., 2020; Johnson et al., 2016; Moucha et al., 2016; Padwal et al., 2019) Además, reduce la estancia hospitalaria y prolonga la analgesia en el postoperatorio sin aumentar la morbilidad. (Johnson et al., 2016)

HIPÓTESIS: La hipótesis fue que existen diferencias en la calidad y cantidad del dolor postoperatorio en la cirugía de artroscopia de rodilla cuando se administra midazolam más ropivacaína por vía epidural, en comparación con ropivacaína y midazolam por vía intraarticular.

Metodología:

Tipo de estudio: Ensayo clínico controlado. Diseño del estudio: Experimental, longitudinal, comparativo, prospectivo y doble ciego.

Duración aproximada del estudio: 12 meses Tipo de población y tamaño de muestra: Un total de 108 pacientes sometidos a cirugía electiva de reconstrucción del ligamento cruzado anterior tras rotura Sitio de Investigación: Los pacientes serán reclutados de la Consulta N° 15 del Servicio de Ortopedia y Traumatología de la Universidad Hospital "Dr. José Eleuterio González” de la U.A.N.L. Las cirugías se realizarán en el Departamento de Terapéutica Quirúrgica en el 5to piso del Hospital Universitario de la U.A.N.L.

Modo de aleatorización: Previo al inicio del estudio se preparan 108 sobres cerrados, en los que se incluirá el grupo al que pertenecerá el paciente. El paciente no sabrá el grupo al que pertenecerá hasta el momento de revelar los resultados finales del estudio.

Metodología de Reclutamiento: Cada paciente que sea ingresado a la cirugía electiva de reconstrucción del LCA será invitado a participar voluntariamente en el estudio. El investigador principal o uno de los co-investigadores será responsable de explicar detalladamente los detalles del estudio, incluidos los posibles beneficios y riesgos, así como responder a las preguntas que puedan surgir, si el paciente acepta participar, el paciente será se le solicitará firmar el consentimiento informado en presencia de dos testigos y se hará una nota en el expediente clínico donde se hará constar la inclusión en el estudio, de igual forma se entregará una copia del consentimiento al paciente. Para efectos del estudio no será necesaria la identificación del paciente únicamente su sexo, edad, altura y peso. La población de estudio se dividirá en 2 grupos: 1. Ropivacaína más midazolam por aplicación intraarticular y Grupo 2: Ropivacaína más midazolam por vía epidural.

Las cirugías de todos los grupos se realizarán con la misma técnica quirúrgica, utilizando una reconstrucción primaria total del LCA con el sistema TighRope ® Endobutton. Los pacientes serán operados por 2 subespecialistas en cirugía articular de cadera, profesores del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” como cirujano principal y como auxiliares quirúrgicos de los médicos residentes de Ortopedia y Traumatología.

Protocolo de anestesia Se utilizó anestesia combinada espinal-epidural. El paciente fue colocado en posición de decúbito lateral. Bajo técnica aséptica, el espacio intervertebral entre L2-L3 o L3-L4 fue infiltrado superficialmente con lidocaína al 2%. El nivel espinal lumbar se identificó con una aguja Tuohy calibre 18 incluida en el kit combinado espinal-epidural (Espocan®, B Braun, Alemania). Después de eso, se colocó una aguja espinal Whitacre 25 y el anestesiólogo confirmó la posición correcta por el flujo libre de líquido cefalorraquídeo. Se administraron 7,5 mg (1,5 ml) de bupivacaína hiperbárica al 0,5 %. Posteriormente se introdujo un catéter epidural, unos 4 cm en el espacio epidural a través de la aguja Tuohy para anestesia de mantenimiento y se administraron 60 mg (3 ml) de lidocaína con epinefrina al 2% para asegurar la posición correcta fuera de un vaso sanguíneo. En caso de prolongación del tiempo quirúrgico, se prolongó el efecto anestésico a través del catéter epidural.

Una vez finalizado el procedimiento quirúrgico y dependiendo del grupo al que pertenezca el paciente, se administró analgesia postoperatoria.

Grupo 1. Ropivacaína con midazolam intraarticular. Se utilizó ropivacaína 0.75% a 1.5 mg/kg (Ropiconest®, PiSA, México) con midazolam a 50 mcg/kg kg (Ralecum®, PiSA, México), hasta completar 20 ml de solución y se administró en la articulación de la rodilla previo torniquete. liberar. Y se preparó una bomba elastomérica (Home Pump® de 5 ml/hr por 24 horas) para infusión epidural, con 150 ml de solución fisiológica.

Grupo 2. Ropivacaína más midazolam epidural. Se preparó una bomba elastomérica (Home Pump® de 5 ml/hr durante 24 horas) para infusión epidural. Este se preparó con 150 mg (20 ml) de ropivacaína al 0,75% más midazolam a 50 mcg/kg/12 hrs. La solución se completó hasta 125 ml con solución fisiológica. Además, se administraron intraarticularmente 20 ml de solución fisiológica como placebo en el grupo de ropivacaína más midazolam epidural.

Técnica quirúrgica Todos los pacientes fueron sometidos a una reconstrucción artroscópica del LCA con autoinjerto de isquiotibial ipsilateral. En todos los procedimientos se utilizó torniquete, con el paciente en decúbito supino, con posicionador lateral para realizar valgo en la rodilla. Se utilizaron portales estándar lateral y medial. En todos los casos se realizó una artroscopia diagnóstica para comprobar los meniscos y el cartílago de la rodilla. Después de eso, el semitendinoso y el tendón gracilis fueron extraídos mediante una incisión anteromedial de 2 cm.

Los desgarros reparables de menisco se trataron con una técnica de suturas all-inside y outside-in. Los desgarros meniscales irreparables se manejaron con meniscectomía parcial y se estabilizaron con rasurado y cauterización por radiofrecuencia del remanente de menisco.

Protocolo de administración de medicamentos:

El día preoperatorio se abrirá el sobre cerrado para identificar a qué grupo experimental pertenece el paciente En el primer grupo se le preparó una bomba elastomérica para infusión epidural, con 150 ml de solución fisiológica y se utilizó ropivacaína al 0,75% a 1,5 mg/kg con midazolam a 50 mcg/kg kg hasta completar 20 ml de solución y se administró en la articulación de la rodilla después de soltar el torniquete.

El segundo grupo Se preparó una bomba elastomérica para infusión epidural. Este se preparó con 150 mg (20 ml) de ropivacaína al 0,75% más midazolam a 50 mcg/kg/12 hrs. La solución se completó hasta 125 ml con solución fisiológica. Además, se administraron intraarticularmente 20 ml de solución fisiológica a modo de placebo.

El protocolo para la administración pre y postoperatoria de los medicamentos será el siguiente:

Solo un autor conocía los fármacos que se administraban. Los medicamentos se prepararon en jeringas sin etiquetar como el mismo volumen y fueron registrados por separado por un co-investigador que no participó en el análisis del estudio. Además, este médico participó en la cirugía y realizó la atención anestésica. Un investigador cegado, que no participó en la atención anestésica de los pacientes, recopiló todos los datos del estudio. El cirujano, el anestesiólogo y el rehabilitador estaban cegados a la asignación de grupos.

Seguimiento intrahospitalario A cada paciente se le entregó una bitácora y se le pidió que se autoevaluara y registrara el dolor (según la EVA de 10 puntos) antes y 15 min después de la administración de un analgésico. En caso de dolor con EVA superior a 4, se administró paracetamol 1 g y ketorolaco 30 mg iv. Para mayores de 7 puntos se indicó 50 mg IV de Tramadol, en cualquiera de los 2 grupos, pudiendo repetirse cada 6 horas si se requería. En el caso de necesidad de analgesia de rescate se administró tramadol 50 mg IV, ketorolaco 30 mg IV y acetaminofén 1 g, el tiempo en horas postoperatorias en que se administró la primera dosis y el total de dosis administradas en 24 horas documentado, así como la realización de conversión equianalgésica de los opioides para la dosis necesaria utilizada para la analgesia de rescate, teniendo en cuenta que 200 mg IV/día de tramadol equivale a 20 mg IV/día de morfina, considerada como principal referencia para analgésicos opioides. No se deben haber superado los 400 mg/día de tramadol.

Todos los pacientes que presentaron náuseas recibieron ondansetrón 4 mg perioperatorio. Se administraron dosis suplementarias de 1 mg de ondansetrón ante la primera indicación de náuseas moderadas a intensas.

Alta del paciente Se dará de alta por indicación médica al paciente a las 48 horas de la cirugía, si no existe ningún tipo de contraindicación, con indicaciones de alta en prescripción médica y seguimiento por consulta externa a la semana.