Ropivakain és midazolám intraartikuláris vs epidurális beadás útján artroszkópos ACL-ben

Az elülső keresztszalag (ACL) rekonstrukciója egy gyakori műtéti térdművelet, amely mérsékelt vagy súlyos posztoperatív fájdalommal jár, emellett a fájdalom megfelelő kontrollja szükséges a műtét utáni intenzív rehabilitáció megkezdéséhez, a korai kórházi hazabocsátáshoz, valamint a szájon át és a szájon át történő kezelés csökkentésére. intravénás érzéstelenítő szerek.

A posztoperatív fájdalom az ACL rekonstrukcióját követő gyakori idegesítő tünet, amely késlelteti a páciens napi tevékenységéhez való visszatérést, és a kórházi kezeléssel és a korai rehabilitációval töltött napok számának növekedéséhez vezet (Harris). et al., 2014) Ezért a fájdalmat a térdízületben lévő szabad idegvégződések is közvetítik, amelyek a semitendinosus, gracilis és sartorius izmok inain helyezkednek el, ami az ACL allografthoz képest nagyobb fájdalommal jár. (Hong et al., 2019) A hatékony, biztonságos és hosszabb poszt-ACL-rekonstrukciós fájdalomcsillapítás érdekében számos fájdalomcsillapító stratégiát alkalmaztak, például szisztémás gyógyszeres kezelést, központi vagy perifériás blokkokat és intraartikuláris gyógyszeradagolást a fájdalom csökkentésére. (Baverel et al., 2016; Dauri et al., 2003; Parker és mtsai, 2007; Peng és mtsai, 2018; Zhou és mtsai, 2016; Zou és mtsai, 2016) A kombinált spinális érzéstelenítés jobb megoldás térdműtét, csökkentheti az általános és egyedüli spinális vagy epidurális érzéstelenítés hátrányait. Úgy tűnik, hogy a kombinált spinális érzéstelenítés hatékony és alacsonyabb toxicitású, mint az általános érzéstelenítés. (Baldawi és mtsai, 2020; Johnson és mtsai, 2016; Moucha és mtsai, 2016; Padwal és mtsai, 2019) Ezen túlmenően csökkentse a kórházi tartózkodási időt, és meghosszabbítsa a fájdalomcsillapítást a posztoperatív időszakra anélkül, hogy növelné a morbiditást. (Johnson et al., 2016)

HIPOTÉZIS: A hipotézis az volt, hogy térdartroszkópiás műtéteknél eltérések mutatkoznak a posztoperatív fájdalom minőségében és mennyiségében, ha midazolam plusz ropivakain epidurálisan adják be, összehasonlítva a ropivakainnal és midazolámmal intraartikulárisan.

Módszertan:

A vizsgálat típusa: Ellenőrzött klinikai vizsgálat. Tanulmánytervezés: Kísérleti, longitudinális, összehasonlító, prospektív és kettős vak.

A vizsgálat hozzávetőleges időtartama: 12 hónap Populáció típusa és mintanagysága: Összesen 108 beteg, akik elektív műtéten esnek át elülső keresztszalag-szakadás utáni rekonstrukció céljából Kutatási hely: A betegek felvétele az Egyetem Ortopédiai és Traumatológiai Szakszolgálatának 15. sz. Kórház "Dr. José Eleuterio González "az U.A.N.L. sebészetét az U.A.N.L. Egyetemi Kórházának 5. emeletén található Sebészeti Terápiás Osztályon végzik.

Randomizációs mód: A vizsgálat megkezdése előtt 108 lezárt borítékot készítenek, amelyek tartalmazzák azt a csoportot, amelyhez a beteg tartozni fog. A páciens a vizsgálat végső eredményeinek nyilvánosságra hozataláig nem fogja tudni, hogy melyik csoporthoz tartozik.

Toborzási módszertan: Minden olyan beteget, akit felvesznek az ACL rekonstrukciós műtétre, felkérnek, hogy önkéntesen vegyen részt a vizsgálatban. A vezető kutató vagy a társkutatók egyike felelős azért, hogy alaposan elmagyarázza a vizsgálat részleteit, beleértve a lehetséges előnyöket és kockázatokat, valamint megválaszolja az esetlegesen felmerülő kérdéseket, ha a beteg beleegyezik a részvételbe, kérik, hogy két tanú jelenlétében írják alá a beleegyező nyilatkozatot, és a klinikai aktába feljegyzést készítenek, ahol a vizsgálatba való bevonást rögzítik, valamint a hozzájárulás másolatát a betegnek átadják. A vizsgálat céljára a beteg azonosítása nem csak a nemére, életkorára, magasságára és súlyára lesz szükség. A vizsgálati populációt 2 csoportra osztják: 1. Ropivakain plusz midazolam intraartikuláris alkalmazással és 2. csoport: Ropivakain plusz midazolam epidurális adagolás.

Valamennyi csoport műtétje ugyanazzal a műtéti technikával történik, teljes primer ACL rekonstrukcióval TighRope ® Endobutton rendszerrel. A betegeket 2 csípőízületi sebészeti alspecialista, az Egyetemi Kórház Ortopédiai és Traumatológiai Szolgálatának professzora fogja operálni "Dr. José Eleuterio González "az ortopédiai és traumatológiai rezidens orvosok fő sebészeként és sebészasszisztenseként.

Érzéstelenítési protokoll Kombinált spinális-epidurális érzéstelenítést alkalmaztunk. A beteget oldalsó decubitus helyzetbe helyezték. Aszeptikus technikával az L2-L3 vagy L3-L4 közötti csigolyaközi teret felületesen infiltráltuk 2%-os lidokainnal. Az ágyéki gerinc szintjét egy 18-as Tuohy tűvel azonosították, amely a spinális-epidurális kombinált készletben található (Espocan®, B Braun, Németország). Ezt követően egy Whitacre 25-ös gerinctűt helyeztek be, és az altatóorvos az agy-gerincvelői folyadék szabad áramlásával megerősítette a helyes pozíciót. 7,5 mg (1,5 ml) 0,5%-os hiperbár bupivakaint adtunk be. Ezután egy epidurális katétert vezettünk be, körülbelül 4 cm-re az epidurális térbe a Tuohy tűn keresztül a fenntartó érzéstelenítés céljából, és 60 mg (3 ml) lidokaint 2% adrenalinnal adtunk be, hogy biztosítsuk a megfelelő pozíciót az éren kívül. A műtéti idő meghosszabbítása esetén az érzéstelenítő hatást az epidurális katéteren keresztül is kiterjesztették.

A műtéti beavatkozás befejezése után és attól függően, hogy a beteg melyik csoporthoz tartozik, posztoperatív fájdalomcsillapítást alkalmaztak.

1. csoport: Ropivakain intraartikuláris midazolammal. 0,75%-os ropivakaint 1,5 mg/kg-ban (Ropiconest®, PiSA, Mexikó) 50 mcg/kg-os midazolammal (Ralecum®, PiSA, Mexikó) alkalmaztunk 20 ml oldat elkészítéséhez, és a térdízületre adtuk be érszorító után. kiadás. Elasztomer pumpát (Home Pump® 5 ml/óra 24 órán keresztül) készítettek el epidurális infúzióhoz, 150 ml fiziológiás oldattal.

2. csoport: Ropivakain plusz epidurális midazolám. Az epidurális infúzióhoz elasztomer pumpát (Home Pump® 5 ml/óra 24 órán keresztül) készítettek elő. Ezt 150 mg (20 ml) 0,75%-os ropivakainnal és midazolámmal állítottuk elő 50 mikrogramm/kg/12 óra mennyiségben. Az oldatot fiziológiás oldattal 125 ml-re töltjük fel. Ezenkívül 20 ml fiziológiás oldatot adtak intraartikulárisan placeboként a ropivakain plusz epidurális midazolám csoportban.

Műtéti technika Valamennyi betegnél arthroscopos ACL rekonstrukción esett át ipsilateralis hamstring autografttal. Valamennyi eljárásban érszorítót használtak, a beteg hanyatt feküdt, oldalirányú pozicionálóval a valgus térdre történő végrehajtásához. Oldalsó és mediális standard portálokat használtunk. A meniszkuszok és a térdporcok vizsgálatára minden esetben diagnosztikus artroszkópia történt. Ezt követően a semitendinosus és a gracilis inakat 2 cm-es anteromedialis metszéssel gyűjtöttük be.

A meniszkusz javítható szakadásait all-inside, kívülről-be varrással kezelték. A helyrehozhatatlan meniszkuszszakadást részleges meniszkectomiával kezelték, és a meniszkusz maradványának borotválkozásával és rádiófrekvenciás kauterizálásával stabilizálták.

A gyógyszer beadási protokollja:

A lezárt borítékot a műtét előtti napon kinyitják, hogy megállapítsák, melyik kísérleti csoportba tartozik a páciens. Az első csoportban elasztomer pumpát állítottak elő epidurális infúzióhoz, 150 ml fiziológiás oldattal és 0,75%-os ropivakainnal 1,5 mg/kg-ban. midazolámmal 50 mcg/kg kg-ban 20 ml oldat elkészítéséhez, és a térdízületre adtuk be a érszorító felengedése után.

A második csoport Epidurális infúzióhoz elasztomer pumpát készítettünk. Ezt 150 mg (20 ml) 0,75%-os ropivakainnal és midazolámmal állítottuk elő 50 mikrogramm/kg/12 óra mennyiségben. Az oldatot fiziológiás oldattal 125 ml-re töltjük fel. Ezenkívül 20 ml fiziológiás oldatot intraartikulárisan adtunk be placeboként.

A gyógyszerek műtét előtti és utáni beadásának protokollja a következő lesz:

Csak egy szerző tudott a beadott gyógyszerekről. A gyógyszereket azonos térfogatú, felirat nélküli fecskendőben készítették elő, és külön-külön rögzítették őket egy társkutató, aki nem vett részt a vizsgálat elemzésében. Ez az orvos is részt vett a műtétben, és érzéstelenítő kezelést végzett. Egy vak vizsgáló, aki nem vett részt a betegek érzéstelenítésében, összegyűjtötte az összes vizsgálati adatot. A sebészt, az aneszteziológust és a rehabilitátort elvakították a csoportos kiosztástól.

Intrahospitális követés Minden betegnek naplót adtak, és felkérték, hogy értékelje és rögzítse a fájdalmat (a 10 pontos VAS szerint) a fájdalomcsillapító beadása előtt és 15 perccel azután. 4-nél nagyobb VAS esetén 1 g acetaminofent és 30 mg IV ketorolakot adtak be. 7 pont felett 50 mg intravénás Tramadolt javasoltak a 2 csoport bármelyikében, amely szükség esetén 6 óránként ismételhető. Mentőfájdalomcsillapítás szükségessége esetén tramadol 50 mg IV, 30 mg IV ketorolac és 1 g acetaminophen került beadásra, az első adag beadásának időpontja a posztoperatív órákban és a beadott dózisok száma 24 órán belül. dokumentálták, valamint az opioidok ekvianalgetikus konverzióját a mentőfájdalomcsillapításhoz szükséges dózisra, figyelembe véve, hogy 200 mg IV/nap tramadol egyenlő 20 mg IV/nap morfinnal, amelyet a fő referenciaként tekintenek opioid fájdalomcsillapítók. A napi 400 mg-ot nem szabad túllépni.

Minden hányingert mutató beteg 4 mg ondansetront kapott perioperatívan. Az ondanszetron 1 mg-os kiegészítő dózisait a mérsékelt vagy súlyos hányinger első jele esetén adták be.

A beteg elbocsátása A műtét után 48 órával, ha nincs ellenjavallat, orvosi javallattal, orvosi rendelvényben elbocsátási jelzéssel és egy hét elteltével külső konzultációval kerül kibocsátásra.