Ropivacaína e Midazolam por Administração Intraarticular vs Epidural no LCA artroscópico

A reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) é um procedimento cirúrgico comum no joelho que apresenta dor pós-operatória moderada a intensa, além disso, é necessário um controle adequado da dor para iniciar uma reabilitação intensiva após a cirurgia, alta hospitalar precoce e redução da administração de via oral e drogas anestésicas intravenosas.

A dor pós-operatória é um sintoma perturbador comum após a reconstrução do LCA que atrasa o retorno à atividade diária do paciente e leva a um aumento nos dias de hospitalização e reabilitação precoce. (Harris et al., 2014) Portanto, a dor também é mediada por terminações nervosas livres na articulação do joelho, que estão localizadas nos tendões dos músculos semitendíneo, grácil e sartório, associadas a maior dor em comparação com o aloenxerto de LCA. (Hong et al., 2019) Para uma analgesia pós-reconstrução do LCA eficaz, segura e mais longa, várias estratégias analgésicas, como medicação sistêmica, bloqueios centrais ou periféricos e administração de medicamentos intra-articulares, têm sido usadas para controlar a dor. (Baverel et al., 2016; Dauri et al., 2003; Parker et al., 2007; Peng et al., 2018; Zhou et al., 2016; Zou et al., 2016) A raquianestesia combinada é a melhor opção para cirurgia do joelho, pode reduzir as desvantagens da anestesia raquidiana ou peridural geral e isolada. A raquianestesia combinada parece ser eficaz e com menor toxicidade do que a anestesia geral. (Baldawi et al., 2020; Johnson et al., 2016; Moucha et al., 2016; Padwal et al., 2019) Além disso, reduz o tempo de internação e prolonga a analgesia no período pós-operatório sem aumentar a morbidade. (Johnson e outros, 2016)

HIPÓTESE: A hipótese foi de que existem diferenças na qualidade e quantidade da dor pós-operatória em artroscopia do joelho quando midazolam mais ropivacaína é administrado por via peridural, em comparação com ropivacaína e midazolam por via intra-articular.

Metodologia:

Tipo de estudo: Ensaio clínico controlado. Desenho do estudo: Experimental, longitudinal, comparativo, prospectivo e duplo-cego.

Duração aproximada do estudo: 12 meses Tipo de população e tamanho da amostra: Um total de 108 pacientes submetidos à cirurgia eletiva para reconstrução do ligamento cruzado anterior após ruptura Local da Pesquisa: Os pacientes serão recrutados na Consulta nº 15 do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Hospital "Dra. José Eleuterio González "da U.A.N.L. As cirurgias serão realizadas no Departamento de Terapêutica Cirúrgica no 5º andar do Hospital Universitário da U.A.N.L.

Modo de randomização: 108 envelopes lacrados são preparados antes do início do estudo, que incluirá o grupo ao qual o paciente pertencerá. O paciente não saberá a que grupo pertencerá até o momento de revelar os resultados finais do estudo.

Metodologia de recrutamento: Cada paciente que for admitido para cirurgia eletiva de reconstrução do LCA será convidado a participar voluntariamente do estudo. O investigador principal ou um dos co-investigadores será responsável por explicar minuciosamente os detalhes do estudo, incluindo os potenciais benefícios e riscos, bem como responder a quaisquer perguntas que possam surgir, se o paciente concordar em participar, o paciente será será solicitada a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido na presença de duas testemunhas e será anotado no prontuário clínico onde será registrada a inclusão no estudo, da mesma forma será entregue ao paciente uma cópia do termo de consentimento. Para efeito do estudo não será necessária a identificação do paciente apenas seu sexo, idade, altura e peso. A população do estudo será dividida em 2 grupos: 1. Ropivacaína mais midazolam por via intra-articular e Grupo 2: Ropivacaína mais midazolam via peridural.

As cirurgias de todos os grupos serão realizadas com a mesma técnica cirúrgica, utilizando reconstrução primária total do LCA com sistema TighRope ® Endobutton. Os pacientes serão operados por 2 subespecialistas em cirurgia da articulação do quadril, professores do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário "Dr. José Eleuterio González "como cirurgião principal e como assistentes cirúrgicos dos médicos residentes de Ortopedia e Traumatologia.

Protocolo de anestesia Utilizou-se anestesia combinada raquiperidural. O paciente foi colocado em decúbito lateral. Sob técnica asséptica, o espaço intervertebral entre L2-L3 ou L3-L4 foi infiltrado superficialmente com lidocaína a 2%. O nível da coluna lombar foi identificado com uma agulha Tuohy de calibre 18 incluída no kit combinado raqui-peridural (Espocan®, B Braun, Alemanha). Em seguida, uma agulha espinhal Whitacre 25 foi colocada e o anestesiologista confirmou a posição correta pelo fluxo livre de líquido cefalorraquidiano. Foram administrados 7,5 mg (1,5 ml) de bupivacaína hiperbárica a 0,5%. A seguir foi introduzido um cateter peridural, cerca de 4 cm no espaço peridural através da agulha de Tuohy para manutenção da anestesia e 60 mg (3 ml) de lidocaína com epinefrina 2% foram administrados para garantir a posição correta fora de um vaso sanguíneo. Em caso de prolongamento do tempo cirúrgico, o efeito anestésico foi prolongado por meio do cateter peridural.

Terminado o procedimento cirúrgico e dependendo do grupo ao qual o paciente pertence, foi administrada analgesia pós-operatória.

Grupo 1. Ropivacaína com midazolam intra-articular. Ropivacaína 0,75% a 1,5 mg/kg (Ropiconest®, PiSA, México) foi utilizada com midazolam a 50 mcg/kg kg (Ralecum®, PiSA, México), para completar 20 ml de solução e foi administrada na articulação do joelho após torniquete liberar. E uma bomba elastomérica (Home Pump® de 5 ml/h por 24 horas) foi preparada para infusão peridural, com 150 ml de solução fisiológica.

Grupo 2. Ropivacaína mais midazolam peridural. Uma bomba elastomérica (Home Pump® de 5 ml/h por 24 horas) foi preparada para infusão peridural. Este foi preparado com 150 mg (20 ml) de ropivacaína a 0,75% mais midazolam a 50 mcg/kg/12h. A solução foi completada para 125 ml com solução fisiológica. Além disso, 20 ml de solução fisiológica foram administrados por via intra-articular como placebo no grupo Ropivacaína mais midazolam epidural.

Técnica cirúrgica Todos os pacientes foram submetidos à reconstrução artroscópica do LCA com autoenxerto isquiotibial ipsilateral. Foi utilizado torniquete em todos os procedimentos, com o paciente em decúbito dorsal, com posicionador lateral para realização de valgo no joelho. Foram utilizados portais padrão lateral e medial. A artroscopia diagnóstica foi realizada em todos os casos para verificar os meniscos e a cartilagem do joelho. Em seguida, os tendões do semitendíneo e grácil foram colhidos por uma incisão anteromedial de 2 cm.

Roturas reparáveis ​​de menisco foram tratadas com a técnica de suturas all-inside e outside-in. Lesões meniscais irreparáveis ​​foram tratadas com meniscectomia parcial e estabilizadas com raspagem e cauterização por radiofrequência do menisco remanescente.

Protocolo de administração de medicamentos:

O envelope lacrado será aberto no dia pré-operatório para identificar a qual grupo experimental o paciente pertence com midazolam a 50 mcg/kg kg para completar 20 ml de solução e foi administrado na articulação do joelho após a liberação do torniquete.

O segundo grupo Uma bomba elastomérica foi preparada para infusão peridural. Este foi preparado com 150 mg (20 ml) de ropivacaína a 0,75% mais midazolam a 50 mcg/kg/12h. A solução foi completada para 125 ml com solução fisiológica. Além disso, 20 ml de solução fisiológica foram administrados por via intra-articular como placebo.

O protocolo para a administração pré e pós-operatória das drogas será o seguinte:

Apenas um autor sabia sobre as drogas que eram administradas. As drogas foram preparadas em seringas não marcadas com o mesmo volume e registradas separadamente por um co-investigador que não participou da análise do estudo. Além disso, este médico esteve envolvido na cirurgia e realizou cuidados anestésicos. Um investigador cego, que não estava envolvido no tratamento anestésico dos pacientes, coletou todos os dados do estudo. Cirurgião, anestesiologista e reabilitador desconheciam a alocação dos grupos.

Acompanhamento intra-hospitalar Cada paciente recebeu um diário de bordo e foi solicitado a autoavaliar e registrar a dor (de acordo com a EVA de 10 pontos) antes e 15 minutos após a administração de analgésicos. Em caso de dor com EVA maior que 4, 1g de acetaminofeno e 30 mg IV de cetorolaco foram administrados. Acima de 7 pontos foi indicado Tramadol 50 mg IV, em qualquer um dos 2 grupos, podendo ser repetido a cada 6 horas se necessário. No caso da necessidade de analgesia de resgate, foram administrados tramadol 50 mg IV, cetorolaco 30 mg IV e paracetamol 1 g, o tempo em horas de pós-operatório em que foi administrada a primeira dose e o número total de doses administradas em 24 horas foi documentada, bem como a realização de conversão equianalgésica de opioides para a dose necessária utilizada para analgesia de resgate, levando em consideração que 200 mg EV/dia de tramadol é igual a 20 mg EV/dia de morfina, considerada a principal referência para analgésicos opioides. Tramadol 400 mg / dia não deve ser excedido.

Todos os pacientes que apresentaram náusea receberam ondansetrona 4 mg no perioperatório. Doses suplementares de ondansetron 1 mg foram administradas na primeira indicação de náusea moderada a grave.

Alta do paciente Será dada alta por indicação médica ao paciente 48 horas após a cirurgia, caso não haja nenhum tipo de contraindicação, com indicações de alta em prescrição médica e acompanhamento pela consulta externa após uma semana.