Ropivacaïne et Midazolam par administration intra-articulaire vs péridurale dans le LCA arthroscopique

La reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA) est une procédure chirurgicale courante du genou qui présente une douleur postopératoire modérée à sévère. De plus, un contrôle adéquat de la douleur est nécessaire pour commencer une rééducation intensive après la chirurgie, une sortie précoce de l'hôpital et une réduction de l'administration de voies orales et médicaments anesthésiques intraveineux.

La douleur postopératoire est un symptôme dérangeant courant après la reconstruction du LCA qui retarde le retour à l'activité quotidienne du patient et entraîne une augmentation des jours d'hospitalisation et une rééducation précoce. (Harris et al., 2014) Par conséquent, la douleur est également médiée par les terminaisons nerveuses libres de l'articulation du genou, qui sont situées dans les tendons des muscles semi-tendineux, gracilis et sartorius, associées à une douleur plus élevée par rapport à l'allogreffe du LCA. (Hong et al., 2019) Pour une analgésie de reconstruction post-LCA efficace, sûre et plus longue, plusieurs stratégies analgésiques telles que la médication systémique, les blocs centraux ou périphériques et l'administration intra-articulaire de médicaments ont été utilisées pour contrôler la douleur. (Baverel et al., 2016 ; Dauri et al., 2003 ; Parker et al., 2007 ; Peng et al., 2018 ; Zhou et al., 2016 ; Zou et al., 2016) La rachianesthésie combinée est une meilleure option pour chirurgie du genou, elle permet de réduire les inconvénients de la rachianesthésie générale et seule ou de la péridurale. La rachianesthésie combinée semble être efficace et moins toxique que l'anesthésie générale. (Baldawi et al., 2020 ; Johnson et al., 2016 ; Moucha et al., 2016 ; Padwal et al., 2019) De plus, réduire le séjour à l'hôpital et prolonger l'analgésie dans la période postopératoire sans augmenter la morbidité. (Johnson et al., 2016)

HYPOTHÈSE: L'hypothèse était qu'il existe des différences dans la qualité et la quantité de douleur postopératoire en chirurgie arthroscopie du genou lorsque le midazolam plus ropivacaïne est administré par voie épidurale, par rapport à la ropivacaïne et le midazolam par voie intra-articulaire.

Méthodologie:

Type d'étude : Essai clinique contrôlé. Conception de l'étude : expérimentale, longitudinale, comparative, prospective et en double aveugle.

Durée approximative de l'étude : 12 mois Type de population et taille de l'échantillon : Un total de 108 patients subissant une chirurgie élective pour reconstruction du ligament croisé antérieur après rupture Site de recherche : Les patients seront recrutés à partir de la consultation n° 15 du Service d'orthopédie et de traumatologie de l'Université Hôpital "Dr. José Eleuterio González "de l'U.A.N.L. Les chirurgies seront effectuées dans le département de thérapeutique chirurgicale au 5ème étage de l'hôpital universitaire de l'U.A.N.L.

Mode de randomisation : 108 enveloppes scellées sont préparées avant le début de l'étude, qui comprendront le groupe auquel appartiendra le patient. Le patient ne saura pas à quel groupe il appartiendra jusqu'au moment de révéler les résultats définitifs de l'étude.

Méthodologie de recrutement : Chaque patient admis à la chirurgie élective de reconstruction du LCA sera invité à participer volontairement à l'étude. L'investigateur principal ou l'un des co-investigateurs sera chargé d'expliquer en détail les détails de l'étude, y compris les avantages et les risques potentiels, ainsi que de répondre aux questions qui pourraient survenir, si le patient accepte de participer, le patient sera invité à signer le consentement éclairé en présence de deux témoins et une mention sera faite dans le dossier clinique où l'inclusion dans l'étude sera enregistrée, de la même manière une copie du consentement sera remise au patient. Aux fins de l'étude, l'identification du patient ne sera pas nécessaire uniquement son sexe, son âge, sa taille et son poids. La population étudiée sera divisée en 2 groupes : 1. Ropivacaïne plus midazolam en application intra-articulaire et Groupe 2 : Ropivacaïne plus midazolam en administration péridurale.

Les chirurgies de tous les groupes seront réalisées avec la même technique chirurgicale, en utilisant une reconstruction primaire totale du LCA avec le système TighRope ® Endobutton. Les patients seront opérés par 2 sous-spécialistes en chirurgie de l'articulation de la hanche, professeurs du Service d'Orthopédie et de Traumatologie de l'Hôpital Universitaire "Dr. José Eleuterio González "en tant que chirurgien principal et en tant qu'assistants chirurgicaux des médecins résidents d'orthopédie et de traumatologie.

Protocole d'anesthésie Il a été utilisé une anesthésie combinée rachi-péridurale. Le patient était placé en décubitus latéral. Sous technique aseptique, l'espace intervertébral entre L2-L3 ou L3-L4 a été infiltré superficiellement avec de la lidocaïne à 2 %. Le niveau rachidien lombaire a été identifié avec une aiguille Tuohy de calibre 18 incluse dans le kit combiné rachi-péridurale (Espocan®, B Braun, Allemagne). Après cela, une aiguille spinale Whitacre 25 a été placée et l'anesthésiste a confirmé la position correcte par le libre écoulement du liquide céphalo-rachidien. 7,5 mg (1,5 ml) de bupivacaïne hyperbare à 0,5 % ont été administrés. Par la suite, un cathéter épidural a été introduit, à environ 4 cm dans l'espace épidural à travers l'aiguille de Tuohy pour l'anesthésie d'entretien et 60 mg (3 ml) de lidocaïne avec 2 % d'épinéphrine ont été administrés pour assurer la position correcte à l'extérieur d'un vaisseau sanguin. En cas d'allongement du temps opératoire, l'effet anesthésiant était prolongé par le cathéter péridural.

Une fois l'intervention chirurgicale terminée et selon le groupe auquel appartient le patient, une analgésie postopératoire a été administrée.

Groupe 1. Ropivacaïne avec midazolam intra-articulaire. La ropivacaïne 0,75% à 1,5 mg/kg (Ropiconest®, PiSA, Mexique) a été utilisée avec du midazolam à 50 mcg/kg kg (Ralecum®, PiSA, Mexique), pour compléter 20 ml de solution et a été administrée sur l'articulation du genou après garrot libérer. Et une pompe élastomère (Home Pump® de 5 ml/h pendant 24 heures) a été préparée pour une perfusion péridurale, avec 150 ml de solution physiologique.

Groupe 2. Ropivacaïne plus midazolam péridural. Une pompe en élastomère (Home Pump® de 5 ml/h pendant 24 heures) a été préparée pour la perfusion péridurale. Celui-ci a été préparé avec 150 mg (20 ml) de ropivacaïne à 0,75 % plus midazolam à 50 mcg/kg/12 h. La solution a été complétée à 125 ml avec une solution physiologique. De plus, 20 ml de solution physiologique ont été administrés par voie intra-articulaire comme placebo dans le groupe Ropivacaïne plus midazolam péridural.

Technique opératoire Tous les patients ont bénéficié d'une reconstruction arthroscopique du LCA avec autogreffe homolatérale des ischio-jambiers. Il y avait un garrot utilisé dans toutes les procédures, avec le patient en décubitus dorsal, avec un positionneur latéral pour effectuer un valgus sur le genou. Des portails standard latéraux et médiaux ont été utilisés. Une arthroscopie diagnostique a été réalisée dans tous les cas pour vérifier les ménisques et le cartilage du genou. Ensuite, les tendons semi-tendineux et gracilis ont été prélevés par une incision antéro-médiale de 2 cm.

Les déchirures réparables du ménisque ont été traitées avec une technique de sutures tout-dedans et dehors-dedans. Les déchirures méniscales irréparables ont été traitées avec une méniscectomie partielle et ont été stabilisées avec un rasage et une cautérisation par radiofréquence du reste du ménisque.

Protocole d'administration du médicament :

L'enveloppe scellée sera ouverte le jour préopératoire pour identifier à quel groupe expérimental appartient le patient Dans le premier groupe recevra une pompe en élastomère a été préparée pour une perfusion péridurale, avec 150 ml de solution physiologique et de la ropivacaïne 0,75% à 1,5 mg/kg a été utilisée avec du midazolam à 50 mcg/kg kg pour compléter 20 ml de solution et a été administré sur l'articulation du genou après la libération du garrot.

Le deuxième groupe Une pompe élastomère a été préparée pour la perfusion péridurale. Celui-ci a été préparé avec 150 mg (20 ml) de ropivacaïne à 0,75 % plus midazolam à 50 mcg/kg/12 h. La solution a été complétée à 125 ml avec une solution physiologique. De plus, 20 ml de solution physiologique, ont été administrés par voie intra-articulaire en tant que placebo.

Le protocole d'administration pré et post-opératoire des médicaments sera le suivant :

Un seul auteur était au courant des médicaments administrés. Les médicaments ont été préparés dans des seringues non étiquetées dans le même volume et ont été enregistrés séparément par un co-investigateur qui n'a pas été impliqué dans l'analyse de l'étude. De plus, ce médecin a participé à la chirurgie et a effectué des soins anesthésiques. Un enquêteur en aveugle, qui n'était pas impliqué dans les soins anesthésiques des patients, a recueilli toutes les données de l'étude. Le chirurgien, l'anesthésiste et le rééducateur n'ont pas été informés de l'attribution des groupes.

Suivi intra-hospitalier Chaque patient a reçu un carnet de bord et a été invité à s'auto-évaluer et à enregistrer la douleur (selon l'EVA à 10 points) avant et 15 min après une administration antalgique. En cas de douleur avec une EVA supérieure à 4, 1g d'acétaminophène et 30 mg IV de kétorolac étaient administrés. Pour plus de 7 points, 50 mg IV de tramadol étaient indiqués, dans chacun des 2 groupes, pouvant être répétés toutes les 6 heures si nécessaire. En cas de besoin d'analgésie de secours, du tramadol 50 mg IV, 30 mg IV de kétorolac et 1 g d'acétaminophène ont été administrés, le temps en heures postopératoires pendant lequel la première dose a été administrée et le nombre total de doses administrées en 24 heures a été documentée, ainsi que la performance de conversion équianalgésique des opioïdes pour la dose nécessaire utilisée pour l'analgésie de secours, en tenant compte du fait que 200 mg IV/j de tramadol équivaut à 20 mg IV/j de morphine, considérée comme la principale référence pour analgésiques opioïdes. Le tramadol 400 mg/jour ne doit pas avoir été dépassé.

Tous les patients ayant présenté des nausées ont reçu de l'ondansétron 4 mg en périopératoire. Des doses supplémentaires d'ondansétron 1 mg ont été administrées au premier signe de nausées modérées à sévères.

Sortie du patient Elle sera sortie sur indication médicale du patient 48 heures après l'intervention, s'il n'y a pas de type de contre-indication, avec indications de sortie sur prescription médicale et suivi par la consultation externe après une semaine.