Ropivakaiini ja midatsolaami nivelensisäisellä vs epiduraalisella annolla artroskooppisessa ACL:ssä

Anterior cruciate ligament (ACL) -rekonstruktio on yleinen kirurginen polven toimenpide, jossa esiintyy kohtalaista tai vaikeaa postoperatiivista kipua, lisäksi kivun riittävä hallinta edellyttää leikkauksen jälkeisen intensiivisen kuntoutuksen aloittamista, varhaista sairaalasta kotiutusta sekä suun kautta ja suonensisäiset anestesialääkkeet.

Leikkauksen jälkeinen kipu on yleinen häiritsevä oire ACL-rekonstruktiosta, joka viivästyttää potilaan päivittäiseen toimintaan palaamista ja johtaa sairaalahoitopäivien lisääntymiseen ja varhaiseen kuntoutukseen (Harris). et al., 2014) Siksi kipua välittävät myös polvinivelen vapaat hermopäätteet, jotka sijaitsevat semitendinosus-, gracilis- ja sartorius-lihasten jänteissä, mikä liittyy korkeampaan kipuun verrattuna ACL-allograftiin (Hong). et al., 2019) Tehokkaan, turvallisen ja pidemmän ACL-rekonstruktion jälkeisen analgesian saavuttamiseksi kivun hallintaan on käytetty useita analgeettisia strategioita, kuten systeemistä lääkitystä, keskus- tai perifeerisiä lohkoja ja nivelensisäistä lääkkeenantoa. (Baverel ym., 2016; Dauri ym., 2003; Parker ym., 2007; Peng ym., 2018; Zhou ym., 2016; Zou ym., 2016) Yhdistetty spinaalianestesia on parempi vaihtoehto polvileikkaus, se voi vähentää yleisen ja yksinään spinaali- tai epiduraalipuudutuksen haittoja. Yhdistetty spinaalianestesia näyttää olevan tehokas ja vähemmän toksinen kuin yleisanestesia. (Baldawi ym., 2020; Johnson ym., 2016; Moucha ym., 2016; Padwal ym., 2019) Lisäksi lyhennä sairaalassaoloaikaa ja pidennä kivunlievitystä leikkauksen jälkeiseen aikaan ilman, että sairastuvuus lisääntyy. (Johnson ym., 2016)

HYPOTEESI: Hypoteesi oli, että leikkauksen jälkeisen kivun laadussa ja määrässä on eroja polven artroskopialeikkauksissa, kun midatsolaamia ja ropivakaiinia annetaan epiduraalisesti, verrattuna ropivakaiiniin ja midatsolaamiin nivelensisäisesti.

Metodologia:

Tutkimustyyppi: Kontrolloitu kliininen tutkimus. Tutkimuksen suunnittelu: kokeellinen, pitkittäinen, vertaileva, tuleva ja kaksoissokkoutettu.

Tutkimuksen arvioitu kesto: 12 kuukautta Populaatiotyyppi ja otoskoko: Yhteensä 108 potilasta, joille tehdään elektiivinen leikkaus etummaisen ristisiteen rekonstruktioon repeämän jälkeen Tutkimuspaikka: Potilaat rekrytoidaan yliopiston ortopedian ja traumatologian yksikön konsultaatiosta nro 15 Sairaala "Dr. José Eleuterio González "U.A.N.L. Leikkaukset suoritetaan Kirurgisen terapian osastolla U.A.N.L.:n yliopistollisen sairaalan 5. kerroksessa.

Satunnaistustila: Ennen tutkimuksen aloittamista valmistetaan 108 suljettua kirjekuorta, jotka sisältävät ryhmän, johon potilas kuuluu. Potilas ei tiedä ryhmään, johon hän kuuluu, ennen kuin tutkimuksen lopulliset tulokset paljastetaan.

Rekrytointimenetelmät: Jokainen potilas, joka otetaan elektiiviseen ACL-rekonstruktioon, kutsutaan osallistumaan tutkimukseen vapaaehtoisesti. Päätutkija tai toinen tutkijoista vastaa perusteellisesti tutkimuksen yksityiskohdista, mukaan lukien mahdolliset hyödyt ja riskit, sekä vastaamisesta mahdollisiin kysymyksiin, jos potilas suostuu osallistumaan, potilas saa pyydetään allekirjoittamaan tietoinen suostumus kahden todistajan läsnä ollessa ja kliiniseen tiedostoon tehdään merkintä, johon tutkimukseen osallistuminen kirjataan, samalla tavalla kopio suostumuksesta annetaan potilaalle. Tutkimusta varten potilaan tunnistaminen ei ole tarpeen vain hänen sukupuolensa, ikänsä, pituutensa ja painonsa. Tutkimuspopulaatio jaetaan kahteen ryhmään: 1. Ropivakaiini plus midatsolaami nivelensisäisellä annolla ja ryhmä 2: Ropivakaiini plus midatsolaami epiduraaliannostelulla.

Kaikkien ryhmien leikkaukset suoritetaan samalla kirurgisella tekniikalla käyttäen kokonaisvaltaista primaarista ACL-rekonstruktiota TighRope ® Endobutton -järjestelmällä. Potilaita operoivat 2 lonkkanivelkirurgian erikoislääkäriä, yliopistollisen sairaalan ortopedian ja traumatologian yksikön professorit "Dr. José Eleuterio González "pääkirurgina ja ortopedian ja traumatologian paikallislääkäreiden kirurgina avustajana.

Anestesiaprotokolla Käytettiin yhdistettyä spinaali-epiduraalipuudutusta. Potilas asetettiin sivuttain makuuasentoon. Aseptisessa tekniikassa L2-L3:n tai L3-L4:n väliseen nikamien väliseen tilaan infiltroitiin pinnallisesti 2 % lidokaiinia. Lannerangan taso tunnistettiin 18 gaugen Tuohy-neulalla, joka sisältyi spinaali-epiduraaliyhdistelmään (Espocan®, B Braun, Saksa). Sen jälkeen laitettiin Whitacre 25 -selkäydinneula ja anestesiologi vahvisti oikean asennon aivo-selkäydinnesteen vapaalla virtauksella. Annettiin 7,5 mg (1,5 ml) 0,5 % ylipaineista bupivakaiinia. Sen jälkeen epiduraalikatetri vietiin noin 4 cm epiduraalitilaan Tuohy-neulan kautta ylläpitoanestesiaa varten ja 60 mg (3 ml) lidokaiinia 2 % epinefriinin kanssa annettiin oikean asennon varmistamiseksi verisuonen ulkopuolella. Leikkausajan pidentyessä anestesiavaikutusta laajennettiin epiduraalikatetrin kautta.

Kun kirurginen toimenpide oli saatu päätökseen ja riippuen ryhmästä, johon potilas kuuluu, annettiin postoperatiivinen analgesia.

Ryhmä 1. Ropivakaiini nivelensisäisen midatsolaamin kanssa. Ropivakaiinia 0,75 % annoksella 1,5 mg/kg (Ropiconest®, PiSA, Meksiko) käytettiin midatsolaamin kanssa annoksella 50 mcg/kg (Ralecum®, PiSA, Meksiko) 20 ml:n liuosta täydentämiseksi ja annettiin polven niveleen kiristyssideen jälkeen. vapauttaa. Ja elastomeeripumppu (Home Pump® 5 ml/h 24 tunnin ajan) valmistettiin epiduraaliinfuusiota varten, jossa oli 150 ml fysiologista liuosta.

Ryhmä 2. Ropivakaiini plus epiduraalinen midatsolaami. Epiduraaliinfuusiota varten valmistettiin elastomeeripumppu (Home Pump® 5 ml/h 24 tunnin ajan). Tämä valmistettiin 150 mg:lla (20 ml) 0,75 % ropivakaiinia plus midatsolaamia 50 mikrogrammaa/kg/12 tuntia. Liuos täytettiin 125 ml:ksi fysiologisella liuoksella. Lisäksi 20 ml fysiologista liuosta annettiin nivelensisäisesti lumelääkkeenä ropivakaiini plus epiduraali midatsolaamiryhmässä.

Kirurginen tekniikka Kaikille potilaille tehtiin artrroskooppinen ACL-rekonstruktio ipsilateraalisella reisilihaksen autograftilla. Kaikissa toimenpiteissä käytettiin kiristyssidettä potilaan ollessa makuuasennossa ja lateraalisella asennoittimella valon suorittamiseksi polvessa. Käytettiin lateraalisia ja mediaalisia standardiportaaleja. Diagnostinen artroskopia toteutettiin kaikissa tapauksissa meniskien ja polven ruston tarkistamiseksi. Sen jälkeen semitendinosus- ja gracilis-jänne kerättiin 2 cm:n anteromediaalisella viillolla.

Korjattavat meniskin repeämät käsiteltiin all-inside -ulkopuolinen -ompelutekniikalla. Korjaamattomat nivelkiven repeämät hoidettiin osittaisella meniskektomialla, ja ne vakautettiin parranajolla ja meniskin jäänteen radiotaajuudella.

Lääkkeen antokäytäntö:

Suljettu kirjekuori avataan leikkausta edeltävänä päivänä sen selvittämiseksi, mihin koeryhmään potilas kuuluu Ensimmäisessä ryhmässä valmistettiin elastomeeripumppu epiduraaliinfuusiota varten, jossa käytettiin 150 ml fysiologista liuosta ja 0,75 % ropivakaiinia 1,5 mg/kg. midatsolaamia 50 mikrogrammaa/kg kg 20 ml:n liuosta varten ja annettiin polven niveleen kiristyssideen vapauttamisen jälkeen.

Toinen ryhmä Epiduraaliinfuusiota varten valmistettiin elastomeeripumppu. Tämä valmistettiin 150 mg:lla (20 ml) 0,75 % ropivakaiinia plus midatsolaamia 50 mikrogrammaa/kg/12 tuntia. Liuos täytettiin 125 ml:ksi fysiologisella liuoksella. Lisäksi 20 ml fysiologista liuosta annettiin nivelensisäisesti lumelääkkeenä.

Protokolla lääkkeiden ennen leikkausta ja sen jälkeen on seuraava:

Vain yksi kirjoittaja tiesi annetuista lääkkeistä. Lääkkeet valmistettiin merkitsemättömissä ruiskuissa samassa tilavuu- dessa ja ne kirjattiin erikseen tutkimuksen analyysiin osallistumattoman tutkijan toimesta. Myös tämä lääkäri oli mukana leikkauksessa ja suoritti anestesiahoitoa. Sokkoutunut tutkija, joka ei ollut mukana potilaiden anestesiahoidossa, keräsi kaikki tutkimustiedot. Kirurgi, anestesiologi ja kuntouttaja olivat sokeutuneet ryhmäjakoon.

Sairaalansisäinen seuranta Jokaiselle potilaalle annettiin lokikirja ja häntä pyydettiin arvioimaan itse ja kirjaamaan kipua (10-pisteen VAS:n mukaan) ennen ja 15 minuuttia sen jälkeen. Jos kipua, jonka VAS oli suurempi kuin 4, annettiin 1 g asetaminofeenia ja 30 mg IV ketorolakia. Yli 7 pisteen kohdalla oli indikoitu 50 mg IV tramadolia missä tahansa kahdesta ryhmästä, joka voitiin toistaa 6 tunnin välein tarvittaessa. Pelastuskipulääkityksen tarpeessa annettiin tramadolia 50 mg IV, 30 mg IV ketorolakia ja 1 g asetaminofeenia, aika leikkauksen jälkeisinä tunteina, jolloin ensimmäinen annos annettiin ja annettujen annosten kokonaismäärä 24 tunnin aikana. dokumentoitiin, sekä opioidien ekvianalgeettisen muuntamisen suorituskyky tarvittavaan annokseen, jota käytetään pelastuskivunlievitykseen, ottaen huomioon, että 200 mg IV / vrk tramadolia vastaa 20 mg IV / vrk morfiinia, jota pidetään pääasiallisena vertailukohtana opioidikipulääkkeet. Tramadolia 400 mg/vrk ei olisi pitänyt ylittää.

Kaikki potilaat, joilla oli pahoinvointia, saivat ondansetronia 4 mg perioperatiivisesti. Ondansetronin 1 mg:n lisäannoksia annettiin ensimmäisen kohtalaisen tai vaikean pahoinvoinnin ilmetessä.

Potilaan kotiuttaminen Potilaalle kotiutetaan lääketieteellisellä indikaatiolla 48 tuntia leikkauksen jälkeen, jos ei ole minkäänlaista vasta-aihetta, kotiuttamisviitteet lääkärin määräyksessä ja ulkopuolisen konsultaation seuranta viikon kuluttua.