Un estudio retrospectivo de un solo centro sobre rituximab fraccionado para evitar el síndrome de lisis en el linfoma B agresivo (FRILLY)

El síndrome de lisis tumoral (SLT) se produce como consecuencia de la rápida destrucción de células malignas, de forma espontánea y/o en respuesta a agentes citotóxicos e inmunoterapias. El TLS es una característica de enfermedades altamente proliferativas con una gran carga tumoral, como la leucemia linfoblástica aguda (B-ALL) y los linfomas no Hodgkin de alto grado (NHL, típicamente linfoma de Burkitt). El TLS generalmente se desarrolla durante la primera semana de tratamiento debido a la liberación repentina de iones intracelulares, ácidos nucleicos y metabolitos de proteínas. Estas alteraciones metabólicas pueden manifestarse como hiperuricemia, hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia y uremia, exponiendo al paciente a insuficiencia renal aguda, acidosis láctica y, en última instancia, a la muerte en ausencia de un tratamiento adecuado.

Para hacerlos más prácticos y reproducibles, los criterios de TLS fueron modificados en 2004 por Cairo y Bishop, quienes también desarrollaron una clasificación de grados como: 1) TLS bioquímico que ocurre 3 días antes a 7 días después del inicio de la terapia, y 2) clínica TLS en caso de convulsiones, arritmia cardíaca o lesión renal aguda significativa (IRA). El TLS está cargado de morbilidad y mortalidad significativas.

Históricamente, la incidencia de TLS entre pacientes con linfoma no Hodgkin (LNH) de alto grado se informó en hasta el 42 % de los casos, con un 6 % de TLS clínicamente significativo. En un análisis retrospectivo multicéntrico más reciente realizado en 722 pacientes (37 % LNH, 36 % LLA, 27 % AML), el 5,2 % de los pacientes desarrollaron SLT, y entre ellos el 25 % requirió ingreso en la unidad de cuidados intensivos con una tasa de mortalidad relativa de 15 %

Rituximab (Mabthera®, Swissmedic 54378) es un anticuerpo monoclonal terapéutico que se une con alta afinidad a las células que expresan el antígeno CD20 que se encuentra en la superficie de las células B malignas y normales, induciendo citotoxicidad celular dependiente del complemento y dependiente de anticuerpos. Aprobado en 1997 para el tratamiento del LNH de bajo grado de células B positivas para CD20, el rituximab ahora se usa ampliamente en todo el espectro de tumores malignos de células B. Administrado inicialmente en un programa semanal para un total de 4 a 8 infusiones, rituximab actualmente se infunde junto con otros agentes citotóxicos cada 3 a 4 semanas. Rituximab puede causar una citólisis masiva de células B en algunos pacientes que conduce a un SLT de inicio agudo. En particular, TLS se informó como la segunda señal de seguridad significativa después de la administración de rituximab en 1998.

Desde el desarrollo de los agentes uricolíticos (rasburicasa), la incidencia de TLS se ha reducido significativamente. Sin embargo, la estratificación temprana del riesgo y el inicio de una atención de apoyo integral son obligatorios en TLS. Los pilares de la profilaxis y el tratamiento del TLS incluyen la hidratación y la diuresis, el control de la hiperuricemia con inhibidores de la xantina oxidasa que bloquean la producción endógena de ácido úrico a partir de nucleótidos de purina (p. alopurinol) o agentes uricolíticos (rasburicasa), y vigilancia atenta de anomalías electrolíticas.

Además, se desarrollaron estrategias preventivas de reducción del tumor, como esteroides o profase de quimioterapia en dosis bajas o aumento gradual de la dosis del agente citotóxico, como se ejemplifica con la administración del inhibidor de Bcl2 Venetoclax en la leucemia linfocítica crónica.

Para prevenir el TLS, pero también otros efectos secundarios como la alergia y el síndrome de liberación de citoquinas durante la primera administración de rituximab, algunos estudios sugirieron el uso de un programa de administración de rituximab fraccionada y de aumento de la dosis en las neoplasias malignas de células B. En el Hospital Universitario de Ginebra (HUG), esta estrategia se aplicó ampliamente a la mayoría de los casos de pacientes con una neoplasia maligna de células B con alto riesgo de TLS desde la publicación de estos estudios pioneros. Nuestro objetivo es investigar la incidencia y la gravedad de TLS en pacientes con linfoma de células B de alto grado tratados en HUG durante los últimos diez años.

Objetivo principal Evaluar la incidencia del síndrome de lisis bioquímica (LTLS) y el síndrome de lisis clínica (CTLS) en pacientes que reciben infusión fraccionada de Rituximab para el linfoma de células B de alto grado.

Inclusión

• Pacientes con linfoma de células B comprobado histológicamente o con diagnóstico reciente tratados con infusión fraccionada de Rituximab, considerada como ≥ 2 infusiones consecutivas, con al menos 24 horas de diferencia

Exclusión

• Linfoma de células B no comprobado histológicamente
• Pacientes que reciben una infusión de Rituximab de un solo día
• Pacientes en diálisis a largo plazo antes de iniciar Rituximab
• Edad ≤ 18 años
• Ausencia de consentimiento informado por escrito