Pioglitatsoni hepatiitti C:ssä

TUTKIMUSSUUNNITELMA:

Krooninen C-hepatiitti on kirroosin ja hepatosellulaarisen karsinooman johtava syy Yhdysvalloissa ja yleisin maksansiirron syy. Kroonisen hepatiitti C:n hoito on edelleen ongelmallista ja epätyydyttävää. Useat tekijät vaikuttavat hoitovasteeseen, joista tärkein on hepatiitti C -viruksen (HCV) genotyyppi (jatkuva virologinen vaste/SVR havaittu 40-45 % vs. 75-80 % käytettäessä pegyloitua IFN + ribaviriini -yhdistelmähoitoa genotyyppi 1 vs. 2/3). Äskettäin maksan steatoosin on osoitettu olevan tärkeä ennustaja sairauden etenemiselle ja myös vasteelle antiviraaliseen hoitoon erityisesti potilailla, joilla on genotyypin 1 infektio. Maksan steatoosin mekanismit HCV:ssä ovat monitekijäisiä; insuliiniresistenssin (IR) esiintyminen näyttää olevan avaintekijä erityisesti genotyypissä 1 (metabolinen steatoosi), joka on samanlainen kuin potilailla, joilla on alkoholiton rasvamaksatauti (NAFLD). Vaikka metabolinen steatoosi näyttää olevan tekijä antiviraalisen hoidon vastustuskyvyssä, virusteatoosi (suora viruksen aiheuttama kuten genotyypissä 3) vähenee niillä, jotka saavuttavat SVR:n. Havaitsimme äskettäin myös, että IR on yleinen tyypin 1 HCV-infektiossa jopa alhaisilla BMI-arvoilla ja sitä esiintyy myös ei-steatoottisilla hepatiitti C -potilailla, mikä viittaa virusinfektion suoraan vaikutukseen insuliiniherkkyyteen ja että IR voi edeltää maksan steatoosia. Oletamme, että potilailla, joilla on HCV-genotyyppi 1 -infektio, insuliiniherkkyyden parantamiseen tähtäävä hoito tavallisen antiviraalisen hoidon yhteydessä saattaa paitsi vähentää insuliiniresistenssiä hepatiitti C:ssä, myös parantaa maksan rasvakudosta, vähentää tulehdusta edistävien sytokiinien ilmentymistä ja vähentää oksidatiivista stressiä. estäen siten taudin etenemistä. Lisäksi oletamme myös, että IR:n ja maksan steatoosin paraneminen voi myös johtaa parantuneeseen virologiseen vasteeseen antiviraaliseen hoitoon.

Tämä tutkimus esittelee uuden käsitteen insuliinia herkistävän tiatsolidiinidioniaineen pioglitatsonin käytöstä parantamaan insuliiniherkkyyttä, parantamaan maksan steatoosia ja mahdollisesti lisäämään virologista vastetta, kun sitä annetaan yhdessä tavanomaisen antiviraalisen hoidon kanssa potilailla, jotka eivät ole saaneet hoitoa aikaisemmin hoitamattomille genotyypin 1 infektioille. Päätavoitteemme on tutkia pioglitatsonin vaikutusta insuliiniherkkyyteen ja maksan steatoosiin sekä sen vaikutusta SVR:ään ja vahvistaa pioglitatsonin turvallisuutta hepatiitti C -potilailla. Tietojemme mukaan tämä on ensimmäinen satunnaistettu, lumekontrolloitu tutkimus insuliinia herkistävällä aineella kroonista hepatiitti C:tä sairastavien potilaiden hoidossa. Toivomme, että tämän tutkimuksen havainnot tuovat uutta valoa hepatiitti C:n patogeneesiin liittyviin mekanismeihin ja johtavat uusiin ja tehokkaisiin hoitoihin tämän taudin hoidossa. tärkeä sairaus.

Insuliiniresistenssi (IR), keskeinen tekijä steatoosin kehittymisessä, on yleinen löydös potilailla, joilla on hepatiitti C -virus (HCV) -infektio. Joissakin tutkimuksissa potilailla, joilla on genotyypin 1 infektio, IR on havaittu jopa 80 %:lla potilaista. Potilailla, joilla on alkoholiton rasvamaksatauti (NAFLD), joilla on todisteita alkoholittomasta steatohepatiitista (NASH), IR:n roolia, joka johtaa rasvahappojen hapettumisen vähenemiseen, tulehdusta edistävien sytokiinien lisääntyneeseen tuotantoon ja lisääntyneeseen oksidatiiviseen stressiin, on ehdotettu tärkeäksi tekijäksi. mekanismi, joka johtaa steatoosiin ja sitä seuraavaan maksasoluvaurioon. Äskettäin steatoosin ja maksafibroosin välistä yhteyttä on korostettu HCV-infektiossa, joka on samanlainen kuin NAFLD-potilailla kuvattu. Vaikka IR ja maksan steatoosi ovat yleisiä löydöksiä potilailla, joilla on HCV-infektio, jälkimmäisen esiintyvyysaste on 40–70 % ja eri HCV-genotyypit aiheuttavat selvät riskit rasvakudokselle; genotyypin 3 infektiota sairastavilla potilailla havaitaan enemmän rasvaa muihin verrattuna. Samalla tavalla kuin NAFLD-potilailla, genotyypin 1 HCV-tartunnan saaneilla potilailla on suhde kehon massaindeksin (BMI) ja steatoosiriskin välillä. Jopa 30 %:lla potilaista, joilla on HCV-infektio ja maksan rasvoittuminen, ei kuitenkaan voida tunnistaa muita steatoosin riskitekijöitä. Tutkijoiden alustavat tiedot osoittavat, että jopa HCV-tartunnan saaneilla henkilöillä, joilla on alhainen BMI ja joilla ei ole steatoosia, on IR ja steatoosin riski on lisääntynyt verrattuna suoraan NAFLD-potilaisiin. Viimeaikaiset tiedot viittaavat myös siihen, että maksan steatoosin esiintyminen on riippumaton ennustaja heikentyneelle vasteelle antiviraaliseen hoitoon, vaikka genotyyppiä kontrolloidaan. Tämä on erityisen tärkeää potilailla, joilla on tyypin 1 infektio.

Tutkijat olettavat, että potilailla, joilla on HCV-genotyyppi 1 -infektio, antiviraalihoidolla on osittainen vaikutus insuliiniresistenssin (IR) ja steatoosin vähentämiseen, ja tätä lisää insuliinia herkistävä tiatsolidiinidioni (TZD) -aine, kuten pioglitatsoni. hoito-ohjelma. Tutkijat olettavat myös, että jatkuva virologinen vaste (SVR) on suurempi antiviraalista hoitoa + pioglitatsonilla hoidetussa ryhmässä verrattuna potilaisiin, jotka saavat vain antiviraalista hoitoa.

Tutkijoiden erityistavoitteet ovat seuraavat:

1. Insuliiniherkkyyden paranemisen arvioimiseksi potilailla, jotka eivät ole aiemmin saaneet hoitoa genotyypin 1 kroonista hepatiitti C:tä sairastavilla potilailla, joita hoidetaan tavanomaisella antiviraalisella hoidolla + pioglitatsonilla tai lumelääkityksellä
2. Maksan steatoosin paranemisen arvioimiseksi potilailla, joilla on aiemmin hoitamaton genotyypin 1 krooninen hepatiitti C, hoidon jälkeen tavanomaisella antiviraalisella hoidolla + pioglitatsonilla tai plasebolla
3. Arvioida jatkuvan virologisen vasteen (SVR) määrää potilailla, jotka eivät ole saaneet hoitoa aiemmin hoitoon saaneella genotyypin 1 kroonisella hepatiitti C:llä, joita hoidettiin tavanomaisella antiviraalihoidolla + pioglitatsonilla verrattuna tavanomaiseen antiviraaliseen hoitoon + lumelääkehoitoon

KLIINISET TUTKIMUKSET SUUNNITTELU JA MENETELMÄT

Yleiskatsaus:

Tämä on satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu tutkimus, jossa pioglitatsonia annettiin yhdessä tavanomaisen antiviraalisen hoidon kanssa genotyypin 1 hepatiitti C -potilaiden hoitoon, jotka eivät ole saaneet hoitoa. Määritämme insuliiniresistenssin (HOMA-IR) ja maksan steatoosin homeostaasimalliarvioinnin parannusnopeudet 48 viikon hoidon jälkeen verrattuna lähtötilanteeseen sekä määritämme SVR:n nopeuden kahdessa hoitoryhmässä. Lisäksi arvioimme pioglitatsonin turvallisuutta potilailla, joilla on krooninen hepatiitti C -infektio.

Kaikille kelvollisille potilaille on suoritettu perkutaaninen maksabiopsia 6 kuukauden kuluessa ilmoittautumisesta hepatiitti C:n vakavuuden, steatoosin ja steatohepatiitin ominaisuuksien arvioimiseksi tutkimuspatologin toimesta. 6 kuukauden ajanjakso ennen ilmoittautumista valittiin, jotta saataisiin uudempi esitys hepatiitti C:n steatoosiasteesta ja histologisesta vakavuusasteesta, koska hoidon vaikutus näihin histologisiin piirteisiin on yksi tämän tutkimuksen tärkeistä tavoitteista. HOMA-indeksiarvo > 2,0 valittiin määrittämään IR tässä tutkimuksessa (katso alla: Sisällytämiskriteerit), koska tätä arvoa pidetään epänormaalina ja osoituksena vähentyneestä insuliiniherkkyydestä. Kroonisen hepatiitti C:n histologinen vakavuus määritetään käyttämällä Ishakin modifioitua histologisen aktiivisuusindeksin (HAI) pisteytysjärjestelmää kroonisen virushepatiitin luokittelua varten ja steatoosin ja steatohepatiitin pisteytysjärjestelmää käyttäen, jota tällä hetkellä käytetään NIH:ssa. -rahoitteinen Virahep-C tutkimus, jonka jäsenenä PI tällä hetkellä on.

Meillä on tällä hetkellä Michiganin yliopistossa IRB-hyväksytty protokolla, jonka avulla kerätään näyte maksakudoksesta maksabiopsian aikana kaikilta hepatiitti C- ja NAFLD-potilailta rasvageenin ilmentymisen tutkimiseksi. Keräämme näytteitä potilaista, joita harkitaan tässä tutkimuksessa ja joille tehdään maksabiopsia alkuarvioinnin yhteydessä. Keräämme myös samanlaisia ​​näytteitä toistuvien maksabiopsioiden aikana tässä tutkimuksessa. Tämä antaa meille ainutlaatuisen mahdollisuuden tutkia pioglitatsonin vaikutusta rasvaan liittyvään geeniekspressioon ja sen suhdetta tässä tutkimuksessa tutkittaviin vasteisiin (muutokset IR:ssä ja steatoosissa sekä virologinen vaste hoitoon).

Koska tämä on pilottitutkimus pioglitatsonista hepatiitti C -potilailla ja tämän lääkkeen mahdollista maksatoksisuutta hepatiitti C:ssä ei tunneta hyvin saatavilla olevien tietojen rajallisuuden vuoksi, aiomme ottaa mukaan potilaita, jotka eivät ole saaneet hoitoa ja joilla on todisteita ainakin jonkin verran fibroosista. maksabiopsia (Ishak-fibroosin vähimmäispistemäärä 1), vaikka meillä ei ole mitään syytä odottaa merkittävää lääkkeen aiheuttamaa maksavauriota tämän lääkkeen kanssa. Potilaat, joilla on todisteita maksakirroosista maksabiopsiassa (Ishak-fibroosipisteet 5 ja 6), suljetaan pois, koska itse kirroosi voi liittyä IR:hen ja siten vääristää löydöksiä. Vaikka emme odota pioglitatsonin aiheuttaman maksatoksisuuden lisääntyvän C-hepatiittipotilailla yleensä, ei ole tällä hetkellä tiedossa, lisääkö kirroosi mahdollista riskiä.

Samoin aiomme sulkea pois potilaat, joilla on tunnettu diabetes mellitus (DM), minimoidaksemme mahdollisen harhan, varsinkin kun interferonihoito itsessään voi vaikuttaa glukoosinsietokykyyn ja saattaa johtaa vaikeaan hallintaan potilailla, joilla on jo diabetes. Vaikka hepatiitti C -potilaspopulaatiossamme DM:n esiintyvyys on alle 15%, diabeetikkojen lisääminen voi myös hämmentää analyysiä, ellemme osioi satunnaistusta DM:n esiintymisen tai puuttumisen perusteella ja koska tämä on pilottitutkimus, jossa on rajoitettu otoskoko. , päätimme jättää diabeetikot pois. Toinen tekijä olisi korjata glukoosia säätelevien aineiden vaikutusta insuliiniherkkyyteen tutkimuksen aikana.

Kaikki tutkimuksesta kiinnostuneet kelvolliset potilaat kutsutaan tulemaan säännöllisin väliajoin GCRC:hen tutkimuksen arvioimiseksi. Näiden käyntien aikana tehdään lyhyt fyysinen tutkimus ja verta kerätään ja varastoidaan tulevaa tutkimusta varten. Nykyinen standardihoito kroonista hepatiitti C -potilaille, joilla on genotyyppi 1 -infektio, on pegyloidun interferonin ja ribaviriinin yhdistelmä 48 viikon ajan. Hoitovaste määritellään seuraavasti:

• Sustained Virological Responder (SVR) - havaitsematon HCV-RNA seerumissa hoidon aikana ja 24 viikon seurannassa;
• Relapseer - havaitsematon HCV-RNA seerumissa hoidon aikana ja sen lopussa sekä RNA:n uusiutuminen hoidon lopettamisen jälkeen; odotamme alle 15 %:lla ensimmäisistä vasteista saaneista uusiutumisen hoidon lopettamisen jälkeen;
• Non-Responder - HCV-RNA:n esiintyminen seerumissa hoidon lopussa ja seurannan aikana.

Vaikka potilaat, joilla on genotyyppi 1 ja joilla on havaittavissa oleva HCV-RNA 24 viikon hoidon jälkeen, merkitään yleensä ei-vastettaviksi ja hoito lopetetaan kliinisessä käytännössä, kaikki tämän tutkimuksen potilaat suorittavat 48 viikon hoidon, ellei hoitoa tarvitse keskeyttää sivuvaikutuksia tai potilaan mieltymyksiä. Tämä johtuu hoidon mahdollisista hyödyllisistä vaikutuksista (pioglitatsonin lisääminen antiviraaliseen hoitoon) IR- ja maksan steatoosiin ja mahdollisesti jopa fibroosiin jopa virukseen reagoimattomien 48 viikon hoidon aikana.

Kun hoito on saatu päätökseen, kaikki potilaat kutsutaan tulemaan GCRC:hen 12 viikkoa hoidon päättymisen jälkeen, jotta heille tehdään uusi maksabiopsia. Kokonaisseuranta hoidon lopettamisen jälkeen on 24 viikkoa kaikilla potilailla.

Potilaspopulaatio:

Kaikki soveltuvat aikuiset potilaat, joilla on kroonisen HCV-infektion ja genotyypin 1 infektion aiheuttama kompensoitu maksasairaus ja jotka eivät ole saaneet hoitoa, otetaan mukaan tutkimukseen. Kaikki rodut ja etniset ryhmät otetaan mukaan tähän tutkimukseen. Potilaat, joilla on kirroosi ja dekompensoitu maksasairaus, sekä potilaat, joille maksabiopsia on vasta-aiheinen, suljetaan pois. Rotu (afrikkalainen amerikkalainen/musta tai ei-latinalaisamerikkalainen valkoinen tai muu) määritetään potilaan antamien tietojen perusteella. Se kuvastaa yksilön tunnustusta yhteisössä. Tämä rodun/etnisen alkuperän määrittely on samanlainen kuin valtion virastot, mukaan lukien Yhdysvaltain väestönlaskentatoimisto ja Center for Disease Control. Kaikki potilaat allekirjoittavat IRB-hyväksytyn HIPAA-yhteensopivan suostumuslomakkeen ennen tutkimukseen ilmoittautumista.