Ruokavalio ja lääketieteellinen hoito vs. bariatrinen kirurgia tyypin 2 diabeteksessa (DIBASY)

ß-solujen toimintahäiriö ja insuliiniresistenssi ovat tärkeimmät patofysiologiset viat, jotka aiheuttavat hyperglykemian [1]. Molemmat viat ennustavat diabeteksen kehittymistä korkean riskin koehenkilöillä [2]. Insuliiniresistenssi ei sinänsä riitä aiheuttamaan hyperglykemiaa; lievät ß-solujen toimintahäiriöt eivät toisaalta saa johtaa diabeettiseen hyperglykemiaan insuliiniherkillä henkilöillä. Vain silloin, kun insuliiniresistenssin taustalla esiintyy heikentynyttä ß-solujen toimintaa, plasman glukoositasot alkavat nousta (kuten henkilöillä, joiden glukoositoleranssi on heikentynyt [3]). Aterian jälkeisen tai päivän mittaisen hyperglykemian esiintyminen vaarantaa entisestään sekä ß-solujen toiminnan että insuliinin toiminnan, ilmiötä kutsutaan glukoositoksisuudeksi [4-6]. Tämän seurauksena suurimmalla osalla potilaista, joilla on todettu tyypin 2 diabetes, on huomattavan insuliiniresistenssin lisäksi selvä puute ß-solujen toiminnassa, mikä on yleensä verrannollinen hyperglykemian vakavuuteen [7]. Huomionarvoista on, että ß-solujen toimintahäiriön laajuus tyypin 2 potilailla voidaan arvioida väärin, kun ß-solujen toiminta päätellään yksinkertaisista plasman insuliinipitoisuuksien mittauksista paasto- tai aterian jälkeen. Itse asiassa insuliinin eritys lisääntyy (epälineaarisella tavalla [8]) insuliiniresistenteillä yksilöillä, mikä on kompensoiva vaste, jonka tarkoituksena on ylläpitää glukoositoleranssia. Tämän seurauksena absoluuttinen insuliinin liikaeritys (erityisesti paastotilassa), jota yleisesti havaitaan IGT- tai diabetespotilailla, peittää taustalla olevan vian ß-solujen kyvyssä selviytyä ravinnestimulaatiosta.

Yleisesti katsotaan, että ß-solujen toiminta on peruuttamattomasti menetetty jo taudin ilmaantuessa ja sen jälkeen heikkenee edelleen lineaarisesti ajan myötä. Useat tutkimukset ovat kuitenkin dokumentoineet mahdollisuuden, että ß-solujen toiminta saattaa palautua ainakin osittain tyypin 2 diabeteksessa [9-13]. Seuraavat havainnot ovat tärkeitä β-solujen palautumisen kannalta diabeteksessa: (a) Bariatrinen leikkaus sairaalloisesti lihavilla tyypin 2 diabetespotilailla voi palauttaa euglykemian, akuutin insuliinivasteen glukoosille [14-17] ja insuliiniherkkyyden [14–17]. 18,19]; (b) Viimeaikaiset tutkimukset ovat raportoineet, että diabeetikot palaavat euglykemiaan ja normaaliin insuliinitasoon päivien kuluessa leikkauksesta, kauan ennen kuin merkittävää painonpudotusta on tapahtunut [20]; ja (c) kun RYGB parantaa insuliiniherkkyyttä suhteessa painonpudotukseen, BPD parantaa insuliinin vaikutusta suhteettomasti painonpudotukseen nähden, ts. se normalisoi sen aikana, jolloin potilaat ovat edelleen selvästi lihavia [21]. Koska RYGB on pääasiassa rajoittava toimenpide, johon liittyy etusuolen, kun taas BPD on pääasiassa imeytymishäiriö, johon liittyy distaalinen maha-suolikanava, nämä havainnot viittaavat siihen, että ruoansulatuskanavasta tulevat signaalit vaikuttavat sekä insuliinin toiminnan että ß-solujen toiminnan säätelyyn.

Jotkut tutkimukset ovat tutkineet hormonaalisia muutoksia, jotka seuraavat bariatrista leikkausta. Useimmissa tapauksissa kliininen testaus tehtiin kuitenkin merkittävän painonpudotuksen jälkeen, mikä vaikeutti sen selvittämistä, oliko havaittu hormonaalinen vaikutus painonpudotuksen ja diabeteksen paranemisen syy vai seuraus. Äskettäin on raportoitu, että RYGB indusoi nopean verensokeri- ja insuliinitasojen normalisoitumisen samanaikaisesti glukoosiaineenvaihdunnan säätelyyn osallistuvien hormonien (ACTH, leptiini ja GIP) pitoisuuksien merkittävien muutosten kanssa varhaisessa postoperatiivisessa jaksossa [22]. On ehdotettu, että inkretiinit voisivat olla yksi tärkeimmistä välittäjistä tietyntyyppisten bariatristen leikkausten diabetesta ehkäisevissä vaikutuksissa. Aiemmat tiedot ovat osoittaneet, että erilaisten bariatristen toimenpiteiden jälkeen havaittuun merkittävään painonpudotukseen liittyi diabeteksen hallinnan paraneminen ja kohonneet GLP-1-tasot. Useimmat tutkimukset olivat kuitenkin poikkileikkauksia [23, 24], raportoivat paaston [25] eikä aterian jälkeisen GLP-1-tason, ja niissä verrattiin erilaisia ​​​​leikkauksia, kuten jejuno-ileal bypass (JIB) [26, 27] tai bilio. -haiman kiertohäiriö (BPD) [27], joka johtaa usein epäselviin tuloksiin. Tiedot paaston GIP-tasoista bariatrisen leikkauksen jälkeen ovat epäjohdonmukaisia, ja ne kertovat joko laskusta [25, 28, 29] tai noususta [23, 24]. GLP-1-tasot kohoavat aterian jälkeen potilailla RY-GBP:n jälkeen [30] tai suun kautta otettavalla glukoosilla BPD:n jälkeen [30]. Ateria-stimuloitujen GIP-tasojen on raportoitu nousevan JIB:n jälkeen [23] tai laskevan GBP-, JIB- tai BPD-leikkauksen jälkeen [26,29,31,32]. Mikään näistä tutkimuksista, joissa mitattiin GLP-1:tä ja GIP:tä samanaikaisesti, ei kuitenkaan raportoinut inkretiinitasoja ja vaikutusta insuliinin eritykseen (lukuun ottamatta viimeksi mainittua, joka raportoi sekä GIP- että insuliinivasteen ateriaan vähentyneen huomattavasti BPD:n jälkeen), tai tehtiin diabeetikoilla.

Jotkut kirjoittajat ovat ehdottaneet, että GLP-1:n lisääntynyt vapautuminen, jonka laukaisee sulamattoman ruoan aikaisempi esiintyminen suolen alemmissa osissa, saattaa olla osallisena liikalihavuusleikkauksen ohitustoimenpiteiden seurauksena tapahtuvassa glykeemisessä paranemisessa.

Yhdessä nämä havainnot viittaavat selvästi siihen, että ß-solujen toiminnan palautumiselle on suuri marginaali tyypin 2 diabeteksessa ja että suolen eri osat osallistuvat eri tavalla tällaiseen palautumiseen.

Tutkimuksen ensisijaiset päätepisteet ovat erot tyypin 2 diabeteksen osittaisen tai täydellisen remission saavuttaneiden potilaiden osuuksissa tavanomaisen hoidon ja BPD:n tai tavanomaisen hoidon ja RYGB:n välillä.

Erityisesti Busen et al (Diabetes Care 2009; 32:2133-35) mukaan osittainen remissio määritellään paastoglukoosiarvoiksi 100-125 mg/dl [5,6-6,9 mmol/l] ja HbA1c < 6,5 %. vähintään 1 vuoden ajan aktiivisen farmakologisen hoidon puuttuessa. Täydellisellä remissiolla tarkoitetaan paastoglukoosipitoisuutta <100 mg/dl [5,6 mmol/l]) ja HbA1c:tä normaalialueella vähintään 1 vuoden ajan aktiivisen farmakologisen hoidon puuttuessa.

Toissijaiset päätetapahtumat Toissijaisia ​​päätepisteitä ovat plasman paastoglukoositasojen, glykoituneen hemoglobiinin, painon, vyötärön ympärysmitan, verenpaineen, kolesterolin, HDL-kolesterolin ja triglyseridien prosentuaalinen muutos sekä kova kardiovaskulaarinen riski.