Jättimäinen kallonsisäinen aneurysmarekisteri

Tavoitteiden määrittely, potilaiden kelpoisuus ja tiedonkulku

Elokuussa 2009 nimitettiin ohjauskomitea, jonka ensimmäinen kokous pidettiin Berliinissä. Tässä rekisterin tavoitteet määriteltiin seuraavasti: 1) Luoda yksityiskohtainen käsitys siitä, mitä hoitoja suoritetaan. 2) Dokumentoida potilaiden luonnollinen historia ja seurata sitä vuosien ajan diagnoosin jälkeen. 3) Seurata jättimäisten aneurysmien kuvantamista vuosien ajan diagnoosin jälkeen riippumatta siitä, hoidettiinko niitä konservatiivisesti tai ei. 4) Laajentaa rekisteriä useille tieteenaloille (kutsumalla mukaan neuroradiologisia ja neurologisia keskuksia) ja kansainvälisesti.

Sisällyskriteerit ovat a) jättimäisen kallonsisäisen aneurysman diagnoosi TT:llä, MRI:llä tai säännöllisellä angiografialla, b) vähintään 18-vuotiaat ja c) tietoinen suostumus. Poissulkemiskriteereitä ei ole. Jos potilas ei kliinisen tilanteensa vuoksi pysty antamaan tietoista suostumusta, potilaan laillinen edustaja (esim. perheenjäsen) ilmoitetaan ja häntä pyydetään allekirjoittamaan suostumuslomake potilaan puolesta.

Potilaat rekrytoidaan peräkkäin kunkin keskuksen vastuulle. Prospektiivisen osan lisäksi on retrospektiivinen osa, johon on otettu mukaan tammikuun 2006 jälkeen vastaanotolle tulleet potilaat. Tiedot kerätään maahanpääsyn, kotiutuksen ja 1/3/5 vuoden kuluttua kotiuttamisen jälkeen. Helmikuusta 2010 alkaen toteutettiin 9 kuukauden pilottivaihe mahdollisten tiedonhankinnan ongelmien tunnistamiseksi ja korjaamiseksi.

Tutkimusprotokollan kehittäminen

Relevanteista muuttujista keskusteltiin olemassa olevan jättimäisten kallonsisäisten aneurysmien kirjallisuuden perusteella. Kaikki muuttujat valittiin siten, että ne voidaan määrittää rutiininomaisessa kliinisessä kontekstissa jopa pienissä keskuksissa, joissa on minimaaliset tekniset laitteet. Tiedonkeruu päätettiin toteuttaa modulaarisella rakenteella, joka koostuu perusmoduulista ja lisämoduuleista tiettyjä tutkimuskysymyksiä varten.

Ohjaustoimikunta päätti pakollisen perustiedonkeruun sisällöstä kaikille keskuksille. Tämä perusmoduuli on suunniteltu pitämään muuttujien määrä mahdollisimman pieninä, jotta kaikkien alojen lääkärit voivat suorittaa tiedonkeruun mahdollisimman turvallisesti ja nopeasti. Se keskittyy kliinisen kulun alkuvaiheen ja kotiutuksen välillä, mutta sisältää myös tietoja potilaan historiasta, kuten riskitekijöistä ja mahdollisesta aikaisemmasta aneurysmahoidosta. Neurologinen tutkimus aivohermon toiminnoista, motorisista kyvyistä ja puheesta tehdään aluksi, kotiutuksen yhteydessä ja kolmen pakollisen seurantatutkimuksen aikana. Jokaisessa tutkimuksessa potilaan fyysinen kunto kirjataan kansainvälisesti hyväksytyillä ja luotettavilla luokitusjärjestelmillä. Tutkijaa pyydetään paitsi kirjaamaan kliinisen diagnoosin, kuten epileptisen kohtauksen tai satunnaisen löydön, myös käyttämään kuvantamistietoja radiologisen diagnoosin tekemiseen ja luonnehtimaan aneurysmaa sen sijainnin, koon, muodon ja rakenteen suhteen. Hoitotapa dokumentoidaan valitsemalla konservatiivisista, kirurgisista ja endovaskulaarisista vaihtoehdoista ja niiden yhdistelmistä. Mahdolliset komplikaatiot sekä toimenpiteen radiologiset tulokset kirjataan.

Jokaiselle keskukselle annetaan mahdollisuus osallistua lisämoduuleihin, jotka toimivat pohjana opintoryhmäkeskustelun tuloksena syntyville spin-off-projekteille. Tämä sisältää esimerkiksi kuvantamismoduulin, joka auttaa ymmärtämään paremmin kuinka jättimäiset kallonsisäiset aneurysmat kehittyvät ajan myötä. Se tarkkailee muutoksia aneurysman konfiguraatiossa ja virtausdynamiikassa 3D-kuvaustietojen avulla. Kustannusmoduuli integroi tiedot hoitokuluista, mikä mahdollistaa kunkin hoitomuodon kustannusten vertailun.

Tutkimusprotokollan ulkopuolinen katsaus suoritettiin korkean metodologisen laadun ja tulosten laajan hyväksynnän varmistamiseksi. Tätä tarkoitusta varten välitettiin alustava työraportti neljälle riippumattomalle neurovaskulaarisen tutkimuksen alan asiantuntijalle. Arvioijia pyydettiin kommentoimaan menetelmien asianmukaisuutta, muuttujien käyttökelpoisuutta ja jättimäisen intrakraniaalisen aneurysman hoidon olennaisten näkökohtien kattavuutta. Ulkopuolisten arvioijien kommentit kerättiin ja niistä keskusteltiin ohjauskomiteassa. Ulkopuolisten arvioijien suositusten perusteella suoritettiin tutkimuspöytäkirjan lopullinen tarkistus.

Ensisijainen hypoteesi, tutkimustulos ja tilastolliset analyysit

Tutkimuksen ensisijainen hypoteesi on, että konservatiivinen, endovaskulaarinen ja kirurginen hoito johtavat yhtä suureen aneurysman repeämiseen. Siksi ensisijainen tulos on aneurysman repeämien määrä 5 vuoden seurannan jälkeen.

Otoskoon laskenta perustuu ISUIA-tutkimuksessa annettuihin arvioituihin 5 vuoden kumulatiivisiin repeämien määrään potilailla, joilla on repeämätön jättimäinen aneurysma. Heidän tulostensa perusteella oletamme 5 vuoden repeämäsuhteeksi 0,30 riippumatta siitä, mitä erityistä hoitoa käytetään. Koska kolmella tarkasteltavalla menetelmällä hoidettujen potilaiden erityisistä repeämien esiintymistiheydistä puuttui tietoja, näytekoon laskeminen tehtiin yhdelle osalle tarkkuusanalyysin perusteella. Näin ollen kaksipuolinen 95 %:n luottamusväli, jonka leveys on 0,10, saavutetaan 320 potilaan otoskoolla. Kuoleman tai repeämän tulosten osalta vastaavat eloonjäämisfunktiot 95 %:n luottamusvälillä arvioidaan Kaplan-Meier-menetelmällä. Kahden hoitoryhmän yhtäläisten eloonjäämiskäyrien nollahypoteesit testataan Log-Rank-testillä. Repeämistapahtumien dokumentoiduilla päivämäärillä edellä laskettu otoskoko 320 on riittävä havaitsemaan mahdollisten repeämisen ennustajien kohtalaiset vaikutukset Coxin suhteellisella vaarojen regressiolla toissijaisessa analyysissä. Lisäksi voimme mallintaa repeämisen logiikkaa 5 vuoden kuluttua binäärilogistisella regressiolla havaitsemalla ennustajien mahdolliset kohtalaiset tai huomattavat vaikutukset. Hoito (perinteinen, leikkaus tai endovaskulaarinen) on tärkein kiinnostava tekijä molemmissa monimuuttujaanalyyseissä.

Potilaiden rekrytointi / Tiedon tallennus / Laadunvarmistus

Vuonna 2008 potilasrekrytointi aloitettiin Charité Berlinissä, vuotta myöhemmin otettiin mukaan myös tiedot muista keskuksista, aluksi vain Saksasta, myöhemmin koko Euroopasta ja Japanista. Potilastiedot tallennetaan pseudonyymeillä. Keskukset voivat käyttää joko faksipohjaista tiedonottolomaketta tai verkkopohjaista ilmoittautumislomaketta. Kaikki tiedot säilytetään Charité - Berliinissä. Laadunvarmistusta varten tehtiin seurantakäynti seitsemään eniten sisältävään keskukseen vuonna 2013.