Ketamiini-infuusion vertailu plaseboon opioidisietokykyisillä ja opioidihoidollisilla potilailla selkäydinfuusion jälkeen

16–75-vuotiaita koehenkilöitä, ASA I–III, joille oli suunniteltu vähintään kaksitasoinen, elektiivinen lannerangan fuusioleikkaus yleisanestesiassa, tutkittiin prospektiivisesti. Opioidisietoiseksi määritimme opioidikipulääkkeiden (oksikodoni, morfiini, hydromorfoni, fentanyyli, metadoni tai tramadoli) päivittäisen käytön kahden viikon aikana ennen leikkausta. Potilaiden, jotka eivät täyttäneet tätä kriteeriä, katsottiin olevan naiiveja opioideista. Poissulkemiskriteereinä olivat huonosti hallinnassa oleva verenpainetauti, vaikea sydän- tai keuhkosairaus, kohonnut silmänpaine, vaikea maksan tai munuaisten toimintahäiriö, raskaus, psykiatrinen häiriö, kyvyttömyys puhua englantia, kyvyttömyys ymmärtää numeerista kipuasteikkoa tai kyvyttömyys operoida potilaan hallinnassa olevaa kipua lievittävä pumppu ja tunnettu allergia ketamiinille tai hydromorfonille.

Potilaat jaettiin edellä määritellylle opioideja sietämättömään ryhmään ja satunnaistettiin sen jälkeen kahteen ryhmään, yhteensä neljään ryhmään: opioideja aiemmin käyttämätön ketamiini, opioideja aiemmin käyttämätön lumelääke, opioideja sietävä ketamiini ja opioideja sietävä plasebo. Potilaat kussakin ryhmässä satunnaistettiin saamaan joko ketamiini-infuusion (ketamiinibolus 0,2 mg/kg 30 minuutin aikana, aloitettiin saapuessaan post-anestesian hoitoyksikköön (PACU), jota seurasi kiinteänopeuksinen infuusio 0,12 mg/kg/h 24 tunnin ajan) tai lumelääkettä (identtinen tilavuus/nopeus normaalia suolaliuosta). Tutkimuksen koordinaattori suoritti satunnaistamisen kussakin ryhmässä käyttämällä tietokoneella luotua satunnaislukuluetteloa suhteessa 1:1. Tutkimuslääkitys ja lumelääke tuotettiin satunnaistusluettelon mukaisesti identtisissä ja peräkkäin numeroiduissa 250 ml:n pusseissa. Apteekkari ei ollut mukana potilaiden hoidossa. Tiedot hoidosta oli piilotettu, mutta ne olivat saatavilla sokeuden poistamiseksi akuuttien komplikaatioiden varalta. Koko tutkimusjakson ajan leikkauksen jälkeisiä arviointeja suorittavia tutkijoita, hoitohenkilökuntaa (sairaanhoitaja, anestesiologi ja kirurgi) sekä koehenkilöitä sokaistettiin ryhmien jakamiseen.

Kaikilla potilailla yleisanestesia indusoitiin propofolilla potilaan painon perusteella. Rocuronium 0,6 - 1,2 mg/kg käytettiin helpottamaan endotrakeaalista intubaatiota. Anestesiaa ylläpidettiin propofolilla (muuttuva nopeus bispektrisen indeksin (BIS) pitämiseksi hyväksyttävällä tasolla kirurgiseen anestesiaan), desfluraanilla <1,5 % ilman ja hapen sekoituksella, fentanyylillä, sufentaniililla, hydromorfonilla ja morfiinilla anestesiahenkilökunnan harkinnan mukaan. Verenpaine pidettiin 20 %:n sisällä lähtötasosta, ja hypotensiota hoidettiin anestesiahenkilökunnan harkinnan mukaan isotonisella natriumkloridiliuoksella, hetastärkkelyksellä, efedriinillä ja fenyyliefriinillä suonensisäisesti.

Useimmat potilaat saivat 1000 mg IV asetaminofeenia leikkauksen lopussa (katso taulukko 2). Tulehduskipulääkkeitä ei käytetty välittömässä perioperatiivisessa jaksossa, koska kirurgit olivat huolissaan siitä, että ne voisivat haitata luun paranemista ja asianmukaista fuusiota.

Kaikille potilaille leikkauksen jälkeinen kivunhoito ensimmäisen 24 tunnin aikana koostui tavanomaisesta IV-potilaan kontrolloidusta analgesiasta (PCA) hydromorfonilla (0,2 mg/annos, lukitus 6 min, maksimi 2 mg/h), joka aloitettiin PACU:hun saapuessa. Ennen leikkausta hoitohenkilöstö koulutti potilaita PCA-pumpun ja numeerisen kipuasteikon käyttöön. Sairaanhoitaja antoi tarvittaessa suonensisäisen hydromorfonin pelastuslääkityksen 0,2–0,3 mg tavoitteenaan laskea numeerinen kipupistemäärä (NPS; 0 = ei kipua, 10 = pahin kuviteltavissa oleva kipu) alle 4. Opioidikipulääkitys rajoittui hydromorfoniin vuonna ryhmien välisen vertailun mahdollistamiseksi. 24 tunnin kuluttua PCA lopetettiin ja kaikkia potilaita hoidettiin kirurgisen osaston vakiohoito-ohjelman mukaisesti. Diatsepaamia 2 mg IV annettiin vaikeiden lihasspasmien hoitoon tarpeen mukaan.

Kohtalaista tai vaikeaa pahoinvointia tai oksentelua hoidettiin IV ondansetronilla 4 mg:lla. Jos ondansetroni oli tehoton, annettiin IV metoklopramidia 10 mg.

Kaikki postoperatiiviset arvioinnit suorittivat tutkimuksen tutkijat tai koulutetut sairaanhoitajat, jotka olivat sokeutuneet ryhmien jakamiseen. Kumulatiivinen IV-hydromorfonin kulutus laskettiin välillä 0-24 tuntia leikkauksen jälkeen. NPS kirjattiin saapuessa PACU:hun, sitten 30 minuutin välein ensimmäisten 2 tunnin aikana ja sitten 2 tunnin välein lattialla ensimmäisten 24 tunnin aikana leikkauksen jälkeen potilaiden ollessa hereillä.

Ensisijainen tulos oli kumulatiivinen hydromorfonin kulutus ensimmäisen 24 tunnin aikana leikkauksen jälkeen. Toissijainen tulos oli NPS samalla ajanjaksolla. Kirjasimme myös keskushermostohaittatapahtumat samalla ajanjaksolla.