PET/MRI suunielun okasolusyövän arvioinnissa (PETMROPSCC)

Opintojen johdanto ja tavoite:

Pään ja kaulan syöpä (HNC) on edelleen merkittävä terveydenhuollon ongelma Taiwanissa, ja orofaryngeaalinen okasolusyöpä (SCC) on yleinen alatyyppi. Viime vuosien huolta elinten säilyttämisestä, samanaikainen kemosäteily on suunielun SCC:n tärkein hoitomuoto. Tästä syystä tarkat kasvaimen anatomiset ja biologiset arvioinnit ovat perusteltuja ennen hoitoa suunniteltaessa, hoidon jälkeisessä seurannassa ja ennusteen määrittämisessä. Endoskopia ja biopsia ovat tärkeimmät diagnostiset välineet potilailla, joilla on suunnielun SCC. Vaikka tietokonetomografiaa (CT) ja magneettikuvausta (MRI) käytetään yleisesti HNC:n kasvaimen laajuuden arvioimiseen, MRI on suositeltavampi suunielun alueella sen korkean kontrastiresoluution ansiosta, erityisesti perineuraalisen invaasion havaitsemisessa. Koko kehon magneettikuvaus on nyt mahdollista, ja siten HNC:n etäispaikan tila voidaan arvioida yhdessä tutkimusistunnossa. FDG-positroniemissiotomografia/CT (PET/CT) on toinen yleinen kuvantamismenetelmä HNC:n arvioimiseksi.

Tutkijoiden kokemuksen mukaan pään ja kaulan syöpää sairastavilla potilailla magneettikuvauksella ja PET/TT:llä on erilaisia ​​etuja toisiinsa nähden ja ne voivat täydentää toisiaan. Primaarisen kasvaimen tilaa arvioitaessa MRI:n korkea spatiaalinen ja kontrastiresoluutio voi rajata kasvaimen laajuuden ympäröivästä normaalikudoksesta monimutkaisella pään ja kaulan anatomisella alueella, kun taas FDG-positiivisen kudoksen rajaaminen PET:llä voi auttaa erottamaan kasvaimen kasvun ympäröivästä ei-syöpäkudoksesta. , erityisesti säteilytetyssä sängyssä. Alueellisen solmukohdan tilan arvioinnissa MRI on parempi kuin PET/CT havaittaessa nielun tai kystistä nekroottista metastaattista adenopatiaa, kun taas PET/CT on erinomainen MRI havaitsemaan etäpesäkkeitä alle senttimetrin solmuissa. MRI:n ja PET:n yhdistetty käyttö voi selvästi osoittaa solmukohtien leviämisen.[7] Mitä tulee kaukaisten kohtien arviointiin, koko kehon MRI on parempi metastaattisten leesioiden havaitsemisessa korkean aineenvaihdunnan elimissä, kuten aivoissa, maksassa tai pernassa, kun taas PET/CT on parempi näiden metastaattisten leesioiden havaitsemisessa kaarevissa, litteissä luissa ja toisessa primaarinen suolen kasvain, kuten ruokatorven syöpä tai paksusuolen syöpä.

Tällä hetkellä diffuusiopainotteinen MR-kuvaus (DWI) ja dynaaminen kontrastitehostettu perfuusiopainotettu kuvantaminen (DCE-PWI) ovat kliinisesti käyttökelpoisia HNC:n toiminnallisten näkökohtien arvioinnissa. DWI-sekvenssin kvantifioitu parametri on näennäinen diffuusiokerroin (ADC), joka liittyy soluihin. DCE-PWI tarjoaa tilavuuden siirtonopeusvakion (Ktrans), suhteellisen ekstravaskulaarisen ekstrasellulaarisen tilan (Ve) ja suhteellisen vaskulaarisen plasmatilavuuden (Vp) sekä ulosvirtausnopeusvakion (Kep). Nämä toiminnalliset MRI-tekniikat voivat tarjota biologista informaatiota, kuten sellulaarisuutta, angiogeneesiä ja läpäisevyyttä. Toisaalta PET voi tarjota aineenvaihdunnan kvantitatiiviset parametrinsa: standardoitu sisäänottoarvo (SUV), joka heijastaa glukoosin aineenvaihduntaa, metabolinen tuumoritilavuus (MTV), joka heijastaa kasvaintaakkaa, ja kokonaisvaurion glykolyysi (TLG), joka yhdistää sekä glukoosiaineenvaihdunnan että kasvaintaakan. . Nämä MRI- ja PET-toiminnalliset parametrit vaikuttavat lupaavilta kemosäteilyvasteen ja HNC:n ennusteen ennustamisessa. Aiemmissa tutkimuksissamme suunnielun tai hypofaryngeaalisen SCC-potilailla primaarisen kasvaimen Ktrans oli ainoa paikalliseen kontrolliin liittyvä kuvantamisparametri, kun taas kaulan metastaattisten solmukkeiden ADC- ja Ve-arvot olivat riippumattomia ennustetekijöitä kaulan kontrollille. Alueellisten imusolmukkeiden maksimaalinen SUV liittyi merkittävästi kaukaisten etäpesäkkeiden esiintymiseen. TLG liittyi merkittävästi kokonaiseloonjäämiseen.

Integroitu PET/MRI on uusi kuvantamistekniikka, joka on otettu käyttöön kliinisessä käytännössä. PET:n ja MRI:n yhdistelmä yhdessä hybridiskannerissa on lupaava. Alustavien tietojen mukaan PET/MRI toimi suotuisasti HNC:lle. Se osoitti hyvää diagnostista kykyä, joka on samanlainen kuin PET/CT, ja se voi toimia laillisena vaihtoehtona PET/CT:lle HNC-potilaiden kliinisessä työssä. Mitatut aineenvaihduntasuhteet PET/MRI osoittivat erinomaisen yhtäpitävyyden standardi PET/CT:n kanssa. PET/MRI, joka sisälsi Dixon-sekvenssin vaimennuksen korjaustarkoituksiin, tuotti samanlaisia ​​SUV-arvoja verrattuna PET/CT:hen. Useimmat tutkimukset olivat kuitenkin rajallisia tapauksia tai mitään tiettyä kasvainkokonaisuutta ei analysoitu erikseen, mikä heikensi jonkin verran niiden voimaa todisteiden suhteen. -pohjainen lääketiede. Lisäksi PET/MRI:n ennustavaa arvoa HNC:n hoitotuloksissa ei ole raportoitu. Prospektiivinen PET/MRI-tutkimus suurella potilaiden ryhmällä, joilla on spesifinen kasvainalkuperä ja yhtenäinen hoitokäytäntö, täydentäisi näitä uraauurtavia pyrkimyksiä validoida täysin uuden integroidun järjestelmän kliinisen hyödyn.

Äskettäin sairaalassamme on asennettu integroitu PET/MRI-skanneri (Biograph mMR, Siemens). Tässä skannerissa PET-ilmaisimet on integroitu täysin 3 Teslan MR-järjestelmään yhdellä portaalilla, mikä mahdollistaa sekä PET- että MR-tietojen samanaikaisen hankinnan. Ennen sen laajaa käytännön käyttöä sen kliininen käyttökelpoisuus on määriteltävä selvästi. Tässä tutkimusprojektissa tutkijat tutkivat 150 potilaamme, joilla on suunnielun SCC ja jotka on altistettu kemosäteilylle FDG-PET/MRI:llä. Samana päivänä tehdään myös varjomaton rintakehän TT. Tutkijoilla on seuraavat tavoitteet:

Tavoite 1: määrittää koko kehon staging/uudelleenvaiheen MRI:llä ja PET/CT:llä on erilaisia ​​etuja toisiinsa nähden, ja näiden erillisten kuvantamismenetelmien visuaalinen korrelaatio voi tuottaa hieman paremman diagnostisen kyvyn. Jotkut leesiot eivät kuitenkaan välttämättä sovi toisiinsa hyvin eri tutkimuspäivämäärän ja -paikan vuoksi. Siksi tutkijat uskovat, että kasvaimen osallisuutta tulisi tarkentaa samanaikaisesti hankitulla PET/MRI-kuvauksella, mikä johtaa tarkempaan kasvaimen staging/uudelleenvaiheen määrittämiseen ja puolestaan ​​tarkempaan hoidon suunnitteluun ja parempaan hoitotulokseen. Integroidun PET/MRI:n tiedot koko kehon vaiheittaista/uudelleenvaihetta varten suunnielun SCC:ssä eivät kuitenkaan ole vielä tällä hetkellä saatavilla. Tässä tulevassa hankkeessa tutkijat pyrkivät määrittämään integroidun PET/MRI:n toteutettavuuden ja kliinisen vaikutuksen kasvaimen stagingin ja suunnielun SCC:n uudelleen hoidon yhteydessä.

Tavoite 2. ennustaa hoitovastetta ja ennustetta Funktionaaliset MRI-parametrit ja FDG-PET/CT-parametrit voidaan kvantifioida ja niitä on käytetty kemosäteilyvasteen ennustamiseen HNC:ssä. Tuloksia oli kuitenkin saatu vaihtelevia, mikä johtui pääasiassa erilaisista kasvainten alkuperästä, näytekokoista, menetelmistä ja hoitomenetelmistä. Toinen tärkeä hämmentävä tekijä on, että MRI ja PET/CT tehtiin eri aikavälein. Koska integroitu PET/MRI voi tarjota samanaikaisia ​​PET- ja MR-toiminnallisia tietoja, jotka mahdollistavat suoran vertailun valituilla kiinnostavilla alueilla, ja siten niiden pitäisi olla tarkempia ja toistettavampia. Samanaikaisten toiminnallisten PET/MRI-tekniikoiden ennustavia arvoja suunielun SCC:ssä ei kuitenkaan ole raportoitu toistaiseksi. Toisaalta intravoxel inkoherent motion (IVIM) -tekniikalla varustetulla DWI:llä voidaan mitata sekä molekyylidiffuusiota että mikroverenkiertoa kapillaariverkossa, mikä voi olla hyödyllistä ennakoitaessa kasvaimen kemoradiosensitiivisyyttä, kun taas DWI kurtoosimallinnus (bieksponentiaalinen tai ei-Gaussin sovitus) on dokumentoitu. saada aikaan parempi sovitus in vivo vesimolekyylien diffuusiolle kuin monoeksponentiaalisen mallinnuksen avulla[32]. Tässä tutkimusprojektissa tutkijat lisäsivät toiminnallisia MRI-sekvenssejä osaksi PET/MRI-toimenpiteitä, mukaan lukien DCE-PWI sekä omistettu DWI, jotka voivat tuottaa monoeksponentiaalista DWI-, IVIM- ja Kurtosis-dataa. Pyrimme saamaan MRI- ja PET-toiminnallisia tuloksia integroidulla PET/MRI-järjestelmällä yhdellä kuvantamiskerralla potilasryhmässä, jolla on suunnielun SCC, joka on hoidettu tasaisesti kemosäteilyllä. Tutkijat odottivat, että integroidun PET/MRI:n eri toiminnallisten parametrien ennustavat arvot voidaan selvemmin selvittää.

Tavoite 3. määrittää ei-kontrastisen rintakehän TT:n tarve. Yksi huolenaiheista PET/CT:n CT-osan korvaamisessa MRI:llä on MRI:n kyky kuvata ja erottaa keuhkojen kyhmyjä, kun taas yleisin HNC:n etäpesäkkeiden sijainti on keuhkot. Tutkijoiden aikaisemman tutkimuksen mukaan integroidun PET/CT:n CT-komponentti voi parantaa FDG-PET-tietojen spesifisyyden lisäksi myös herkkyyttä. Lisäksi TT auttaa myös vähentämään vääriä positiivisia PET-löydöksiä kalkkeutuneissa välikarsinasolmukesairauksissa, kuten antrakoosissa. Kuitenkin toisaalta tutkijoiden aikaisemmat tutkimukset osoittivat keuhkojen etäpesäkkeiden havaitsemisasteet 3,0-T MRI:llä käyttämällä puoli-Fourier-keräystä yhden laukauksen turbo-spin-kaikua (HASTE), volumetristä interpoloitua hengityksen pidätystutkimusta (VIBE) ja lyhyet τ inversion toipumissekvenssit (STIR) olivat samanlaisia ​​kuin PET/CT:n sekvenssit. Eräs äskettäinen tutkimus on osoittanut, että säteittäinen VIBE vapaasti hengittävä MRI, jossa on samanaikaisesti hankittu PET-tietoja, on erittäin herkkä halkaisijaltaan vähintään 0,5 cm:n kyhmyjen havaitsemisessa, mutta sen herkkyys on rajoitettu pienten tai ei-FDG-innokkaiden kyhmyjen havaitsemisessa. . Ottaen huomioon rajalliset tiedot PET/MR:stä keuhkojen pahanlaatuisten leesioiden havaitsemisessa, tutkijat pyrkivät validoimaan integroitujen PET/MRI-protokollasekvenssejemme suorituskyvyn keuhkovaurioiden varalta lisäämällä vertailua varten ei-kontrastilla tehostettua TT:tä.

Materiaali ja metodit:

Tähän kolmivuotiseen tulevaan projektiin otetaan yhteensä 160 potilasta, joilla on histologisesti todettu suunnielun SCC ja jotka on altistettu kemosäteilylle. Poissulkemiskriteereitä ovat aiempi pään tai kaulan pahanlaatuinen kasvain, toinen pahanlaatuinen kasvain, kaukainen etäpesäke, magneettikuvauksen vasta-aiheet (munuaisten vajaatoiminta, sisäkorvaistute, sydämentahdistimen sijoitus tai kallonsisäiset aneurysmaaliset ferromagneettiset klipsit) ja seerumin glukoositaso >200 mg/dl. Ennen esikäsittelyä jokaiselle potilaalle tehdään PET/MRI ja kliininen tutkimus, mukaan lukien ihmisen papilloomavirustesti. Osallistujille tehdään myös pieniannoksinen rintakehän CT samana päivänä ennen PET/MRI:tä. Hoidon jälkeisenä aikana koko kehon MRI-kuva otetaan lähtötilanteessa 3 kuukautta kemosäteilyn jälkeen. Tämän jälkeen potilaita seurataan myös vaihtoehtoisella laajennetun kentän CT:llä ja koko kehon MRI:llä 6 kuukauden välein. Jos kasvaimen uusiutuminen vahvistetaan tai sitä epäillään voimakkaasti, PET/MRI suoritetaan myös kasvaimen uudelleenvaiheen määrittämiseksi.

Kolmen vuoden suunnittelu Riittävä tapausmäärä ja seurannan kesto ovat olennaisia ​​kemosäteilyllä hoidetun suunielun SCC:n tilastollisen analyysin ja tulosten määrittämisen kannalta. Tutkijat suunnittelevat saavansa tämän tutkimuksen päätökseen 3 vuodessa. Ensimmäisenä vuonna tämän projektin työt ensimmäisenä vuonna: (1) suunnittelevat tietopankkiluokat; (2) määritä työnkulku ja optimoi kuvantamisprotokollat; (3) määrittää MRI-komponentin, PET-komponentin, integroidun PET/MRI:n diagnostinen kyky kasvainvaiheessa; (4) määrittää ei-kontrastisen TT:n diagnostinen lisäarvo integroidussa PET/MRI:ssä ja (5) tutkia varhaista hoitovastetta ja jäännöskasvaimen kuvioita.

Toisena vuonna tutkijat jatkavat ensimmäisen vuoden töihin ja sisältävät lisäksi seuraavat työt: (1) suunnielun SCC:n hoidon epäonnistumisen esiintyvyyden ja ennustajien määrittämiseksi ja (2) hoitovasteen mallien ja varhainen toistuminen.

Kolmantena vuonna tutkijat jatkavat aikaisemman työn tekemistä ja myös (1) saavat riittävän näytteen koon tilastollisen analyysin suorittamiseksi kuvantamisparametrien ja potilastulosten välisestä suhteesta, (2) kattavan kuvantamisen kasvaimen uusiutumismalleista ja hoidon jälkeiset muutokset/komplikaatiot, (3) tutkia, missä määrin biologiset kuvantamisparametrit voivat vaikuttaa lopputulokseen ja potilaan valintaan kemosäteilyä varten, (4) analysoida pelkän PET/MRI:n ja PET/MRI:n tarkkuutta, sudenkuoppia ja kustannustehokkuutta ei-kontrastisella TT:llä arvioinnissa potilailla, joilla on suofaryngeaalinen SCC.

PET/MRI-protokolla PET/MRI-tiedot hankitaan integroidulla PET/MRI-skannerilla (Biograph mMR, Siemens Healthcare, Erlangen, Saksa), joka hakee samanaikaisesti PET- ja MR-tiedot 3.0-T magneetilla. Tutkimusprotokollassa koko kehon skannaus yhdistetään pään ja kaulan alueen erityistutkimukseen (taulukko 1). Kaikki potilaat paastoavat 6 tuntia ennen skannausta. 50–70 minuuttia 370 MBq:n FDG:n injektion jälkeen potilas asetetaan PET/MRI-skannerin sänkyyn. Pikakatselun T1-painotetun MR-paikannussekvenssin scout-kuvan ja Dixon VIBE -sekvenssin vaimennuksen korjaamisen jälkeen suoritetaan koko kehon PET-skannaus 5 sänky-asennossa päästäkseen proksimaaliseen reiteen. Kuvausaika on 4 min per sänkypaikka. Samanaikaisesti koko kehon MR-kuvanotto suoritetaan vastaaville viidelle vuodepaikalle aksiaalisella HASTE-sekvenssillä ja koronaalisella STIR-sekvenssillä sekä sagittaalisella T1-painotteisella Turbo spine echo (TSE)- ja STIR-sekvenssillä.

Sen jälkeen tehdään samanaikaisesti alueelliset PET- ja MRI-kuvat. Alueellinen PET suoritetaan 10 minuutin mittausajalla, kun taas pään ja kaulan alueen magneettikuvaus otetaan aksiaalisesta ja koronaalisesta projektiosta T1-painotetulla TSE-sekvenssillä ja T2-painotetulla TSE-sekvenssillä rasvakyllästymisellä. Aksiaalinen DWI suoritetaan käyttämällä yhden laukauksen spin-kaikukaiku-tasotekniikkaa modifioidulla Stejskal-Tanner-diffuusiogradienttipulssimenetelmällä. IVIM- ja kurtoosikuvauksen rekonstruoinnissa käytetään yhteensä 10 b-arvoa, jotka ovat: 0, 20, 40, 80, 100, 200, 400, 800, 1200, 1500 s/mm2.

DCE-PWI pään ja kaulan alueella hankitaan käyttämällä 3D T1-painotettua spoiled gradient-echo -sekvenssiä. Tilallinen kyllästyslevy istutetaan hankitun alueen alapuolelle minimoidakseen kaulavaltimoiden sisäänvirtausvaikutuksen. Ennen varjoaineen antamista pituussuuntaisen rentoutumisajan (T10) perusarvot lasketaan eri kääntökulmilla (4°, 8°, 15° ja 25°) saadusta kuvasta. Sitten dynaamiset sarjat hankitaan käyttämällä samaa sekvenssiä 15°:n kääntökulmalla paramagneettisen varjoaineen suonensisäisen annon jälkeen nopeudella 3 ml/s. Sen jälkeen tehdään alueellinen MRI, jossa on T1-painotettu TSE-sekvenssi, jossa rasvakyllästys on aksiaalisessa ja koronaalisessa projektiossa. Lopuksi suoritetaan koko kehon aksiaalinen VIBE rasvakyllästyksellä. Kokonaiskeräysaika on noin 42 minuuttia ja PET/MR:n keskimääräinen huoneaika on noin 60 minuuttia.

Tehostamaton pieniannoksinen TT Spiraalimainen pieniannoksinen TT ilman varjoainelisäystä tehdään ennen PET/MRI:tä samana tutkimuspäivänä. Hankintaparametreja ovat huippujännite 120 kVp, mAs 50, kollimaatio 64x0,5 mm ja rekonstruktioväli 3 mm.

Tietojen analysointi ja tulosten määrittäminen Lukijat ovat tietoisia siitä, että potilailla on suunnielun SCC, ja heidät sokeutuu muiden tutkimusten tuloksiin ja PET/MR-tietoihin. PET-, MRI- ja keuhkojen CT-kuvat tulkitaan ensin itsenäisesti. Kaikki kuvat tarkastellaan sitten yhdessä ja niitä verrataan. Muistilista kasvaimen laajenemisen, solmukohtaisen leviämisen ja etäpesäkkeiden eri jakaumista tallennetaan. Pään ja kaulan tutkimusryhmä keskustelee yhdessä kliinisistä ja kuvantamislöydöksistä. Endoskooppinen biopsia, ultraääniohjattu ohuen neulan aspiraatio tai TT-ohjattu biopsia suoritetaan mahdollisuuksien mukaan kaikissa leesioissa, joissa epäillään olevan pahanlaatuisia. Jos kiinnostuksen kohteena olevan leesion biopsia ei ole mahdollista tai se antaa negatiivisen tuloksen, tiivistä kliinistä ja kuvantamista seurataan. Kaikkia potilaita seurataan vähintään 12 kuukauden ajan.

Kliiniset ja toiminnalliset kuvantamistiedot kerätään ja analysoidaan hoitovasteen ja ennusteen ennustamiseksi. Diffuusio-MRI:tä varten mielenkiinnon kohteena olevat alueet asetetaan manuaalisesti ADC-kartan leesioihin, jotta ne kattavat mahdollisimman suuren osan kiinteästä kasvainalueesta. Eri b-arvoilla S(b) saaduista kuvista mitatut signaalin intensiteetit sovitetaan numeerisesti malliin S(b)=S0 e-b*ADC, missä S0 ja Sb ovat signaalin intensiteetit eri b-arvoilla, IVIM-kuvauksessa , signaalin intensiteettien ja b-arvojen välinen suhde voidaan ilmaista yhtälöllä: Sb/S0 = (1-f )．exp(-bD) + f．exp[-b( D + D＊)] missä f on mikrovaskulaarinen tilavuusosuus, joka edustaa mikroverenkiertoon liittyvää diffuusion osaa, D edustaa puhdasta diffuusiokerrointa ja D* on perfuusioon liittyvä epäkoherentti mikroverenkierto. DKI:lle signaalin intensiteettien ja b-arvojen välinen suhde voidaan ilmaista yhtälöllä: ln[S(b)] = ln[S(0)] - b x Dapp + 1/6b2 x Dapp2 x Kapp missä S on signaali intensiteetti (mielivaltaiset yksiköt), b on b-arvo (s/mm2), Dapp on näennäinen diffuusiokerroin (10-3 mm2/s) ja Kapp on näennäinen kurtoosikerroin, joka ilmaisee poikkeamaa Gaussin jakaumasta. Tutkijat suorittavat myös monoeksponentiaalisen sovituksen käyttämällä yhtälössä Kapp=0, jolloin saadaan ADCmono. DCE-PWI MRI:ssä varjoainepitoisuuden muutos ajan myötä, Ct(t), määritetään kussakin kasvaimen vokselissa, ja osastollista merkkiaineen kineettistä mallia sovelletaan jokaiseen vokseliin käyttämällä valtimosyöttötoimintoa, Cp(t), jokaisessa yksilössä mitattuna: Ct (t)=VpCp(t) + Ktrans ∫0t Cp (t' ) exp(Ktrans(t-t') /Ve )dt' missä t' on aika (in minuuttia) integraatiomuuttujana, ja Cp(t') on varjoaineen pitoisuus veriplasmassa ajan funktiona. PET-kuvausparametreja varten kohdeleesioiden SUV ja MTV mitataan vaimennuskorjatuista 18F-FDG PET-kuvista piirtämällä rajat riittävän suuriksi leesioiden sisällyttämiseksi. MTV:n rajaamiseen käytetään SUV-kynnystä 2,5. TLG lasketaan keskimääräisen SUV:n ja MTV:n tulona.

Tilastollinen analyysi

Käyttämällä histologisia löydöksiä tai seurantatietoja 12 kuukauden kohdalla vertailukohtana, erilaiset kuvantamistulokset luokitellaan tosi-positiivisiksi, tosi-negatiivisiksi, vääriä positiivisiksi tai vääriä negatiivisiksi. MRI-komponentin, PET-komponentin, integroidun PET/MRI:n, pelkän rintakehän TT:n ja PET/MRI:n ja rintakehän TT:n diagnostiset tarkkuudet lasketaan ja niitä verrataan McNemar-testiin. Niiden diagnostinen suorituskyky määritetään vastaanottimen toiminta-ominaisuuskäyrän alla olevilla alueilla. Hoitovasteen arvioinnissa ja ennusteen ennustamisessa käytetään logistisia regressioanalyysejä kliinisten ja kuvantamisen toiminnallisten muuttujien välisen suhteen tunnistamiseksi. Kontrolli- ja eloonjäämisluvut piirretään Kaplan-Meier-menetelmällä. Positiivisten ja negatiivisten tulosten erot määritetään log-rank-testillä. Kaikki yksimuuttujaanalyysillä tunnistetut ennustemuuttujat sisällytetään monimuuttujamalliin käyttämällä Coxin suhteellista vaaramallia. Spearmanin rankkorrelaatiokerrointa käytetään muuttujien välisten korrelaatioiden tutkimiseen. P-arvoja < 0,05 pidetään tilastollisesti merkitsevänä.