HFNO:n vaikutus spontaaniin ventilaatioon potilailla, joilla on erilainen ASA-riski Analgo-sedationin aikana vitrektomian yhteydessä

Pars plana vitrectomy (PPV) on minimaalisesti invasiivinen silmän takakammion mikroendoskooppinen leikkaus. Useimmiten potilaat saavat yhdistelmän paikallispuudutusta (paikallinen anestesia plus retrobulbaari- tai Subtenon-katkos), jonka suorittaa kirurgi, ja kohtalaista analgo-sedaatiota, jonka suorittaa anestesiologi. Vaikka käytetyt suonensisäiset anestesia-aineet ovat lyhytvaikutteisia, huolellisesti titrattuja ja jatkuvasti infusoituja, anestesia voi johtaa riittävän spontaanin potilaan hengityksen pysähtymiseen, joka havaitaan bradypneana, hypoksiana ja hyperkapniana, mikä kuvastaa potilaan hengitysvaikeuksia. Hengityksen epävakauteen liittyy verenkiertohäiriö, joka heijastuu sydämen sykkeen ja verenpaineen poikkeamiin perusarvoista. Yleensä ennen analgosedaatiota, sen aikana ja sen jälkeen, kunnes potilas herää, nenäkatetrin kautta käytetään matalavirtauksen nenähapetusta (LFNO) 2-6 l/min O2:n kautta, jolloin saadaan maksimi sisäänhengityshappifraktio (FiO2) 40 %. LFNO:n kylmyyden ja kuivuuden lisäksi (jotka aiheuttavat potilaalle epämukavuutta) LFNO ei useinkaan riitä estämään hengityselinten epävakautta, joka ilmenee hypoksiana ja hyperkapniana ja sitä seuraavina verenkiertohäiriöinä.

Anestesiariski on luokiteltu American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification Systemin (ASA-luokitusjärjestelmä) mukaan, jossa ASA-luokan I anestesiariskin potilaat ovat yleensä terveitä ilman systeemistä sairautta, ASA-luokan II ryhmään kuuluvilla potilailla on lievä sairaus, heillä ei ole toimintahäiriötä, korkeampi riski ASA III -potilailla on yksi tai useampi merkittävä elintoimintojen vajaatoiminta.

High-flow nenän hapetus (HFNO) toimittaa potilaalle korkeavirtauksisen lämmitetyn ja kostutetun happi/ilmaseoksen (jopa 70 l/min, jopa 100 % FiO2) pehmeän nenäkanyylin avulla. HFNO tuottaa 3-7 cmH2O positiivista uloshengityksen loppupainetta, mikä tukee potilaiden hengitysponnistusta ja tarjoaa apnoeista hapetusta, vähentää nielun hengitysteiden kuollutta tilaa ja vastusta. Potilaiden mielestä HFNO on mukavampaa, koska toimitettu kaasu lämmitetään ja kostutetaan. HFNO:ta käytetään yleensä sellaisten potilaiden hapettamiseen, joilla on ennustettu vaikea orendotrakiaalinen intubaatio ennen anestesiaa, anestesiasta heräämisessä postanestesian hoitoyksiköissä ja mekaanisesta hengitystuesta vieroituksen aikana tehohoitoyksiköissä.

Tämän kokeen tavoitteena on verrata HFNO:n ja LFNO:n vaikutusta hapettumisen ylläpitoon standardoidun laskimonsisäisen analgosedaation aikana normaalipainoisilla ASA I, II ja III riskiluokkien potilailla elektiiviselle PPV:lle.

Tutkijat olettavat, että HFNO:n käyttö LFNO:han verrattuna potilailla, joilla on säilynyt spontaani hengitys PPV:n analgosedaation aikana, edistää riittävän hapetuksen ylläpitämistä, mikä lisää potilaiden toimenpiteen ympärillä tapahtuvaa hengitys- ja verenkiertostabiilisuutta. Tutkijat odottavat, että HFNO mahdollistaa lyhyemmät bradypneavälit (bradypnea <12 hengitystä/min, FoB 1/min), pitempään riittävän hapetuksen ylläpitoa, lyhyemmät desaturaatiovälit (perifeerisen veren happisaturaatio - SpO2≤92 %) ja vähentävän hyperkapniaa (hengityshiili). -dioksidi - expCO2≥45 mmHg) ja vähemmän hengitysteiden avausliikkeitä hoitavan anestesiologin (AOM) suorittamana. Nämä estävät osittaisen hengitysvajauksen, joka havaitaan alhaisella SpO2:lla, johon liittyy alhainen tai normaali uloshengityksen hiilidioksiditaso (expCO2), ja maailmanlaajuisen hengitysvajauksen, joka havaitaan alentuneella SpO2:lla ≤ 92 % ja lisääntyneellä expCO2:lla ≥ 45 mmHg.

Tutkijat aikovat suorittaa prospektiivisen rinnakkaisryhmän satunnaistetun kontrolloidun kliinisen tutkimuksen. Kokeilua johdetaan Helsingin tieteellisen kliinisen tutkimuksen periaatteiden mukaisesti ja se suunnitellaan ja ohjataan CONSORTin ohjeiden (Consolidated Standards of Reporting Trials) mukaisesti. Sairaalan eettinen toimikunta on hyväksynyt tutkimuksen.

Tietolähteenä on 126 aikuista potilasta, joille on suunniteltu PPV analgosedaatiossa. Anestesiologi haastattelee ja tutkii kelvollisia osallistujia ambulatorisesti, heidän ASA-tilansa, hengitysteiden hallinnan vaikeus ja painoindeksi (BMI) arvioidaan. Alkututkimuksen jälkeen erotetaan kattavat ja eksklusiiviset kriteerit. Osallistumiskelpoiset osallistujat, jotka antavat vapaaehtoisesti kirjallisen suostumuksensa osallistumiseen, otetaan mukaan tähän tutkimukseen. Tämän jälkeen osallistujat jaetaan ASA I, II ja III riskiluokkaan. Jokainen ryhmä satunnaistetaan interventio- (HFNO) ja kontrolli (LFNO) alaryhmään tietokoneen satunnaislukugeneraattorilla. Satunnaistamista käytetään, kunnes jokaisessa alaryhmässä on riittävä määrä osallistujia.

Interventiot: Interventioalaryhmien osallistujat hapetetaan nenäkanyylin kautta käyttämällä korkeavirtausta (40 l/min) kostutettua ja lämmitettyä happea ilmaseoksessa (FiO2 40 %). HFNO:ta levitetään hapettimella (AirVO™2, Fisher ja Paykell, Uusi-Seelanti, Technomedika, Kroatia d.o.o.) proseduurin analgosedaation aikana PPV:lle, joka ylläpitää spontaania hengitystä. Kontrollialaryhmissä LFNO asetetaan nenäkatetrin kautta (Bauerfeind d.o.o. Zagreb, Kroatia) käyttäen tavallista matalavirtaushappea (5 l/min, FiO2 40 %). Molemmissa ryhmissä toimitettavan hapen pitoisuus riippuu happivirtauksesta, jota säädetään vakiovirtaussäätimellä (virtausmittarilla). Happi toimitetaan putkistojen kautta keskussairaalan kaasulähteestä tai kannettavasta kaasupullosta.

Anestesiamenettely on yhtenäinen kaikille osallistujille. Verenkierron toiminnan integroitu noninvasiivinen seuranta (syke - EKG, ajoittainen keskimääräinen valtimopaine - verenpainemittari) asetetaan (Compact 7; Medical Econet GmbH, Saksa). Hengityselinten elintoiminnot: hapetus (pulssioksimetri), syke ja expCO2 käyttämällä kapnometriä (Capnostream™35 Portable Respiratory Monitor, Medtronic, Belgia).

Jokainen osallistuja saa 250 ml:n 0,9 % NaCl:n suonensisäisen infuusion suonensisäisen kanyylin kautta, jota säätelee jatkuva virtaus (Extension set/CONTROL-A-FLO Regulator 19 "Male Luer Lock Adapter", Baxter/Agmar d.o.o. Yhdysvallat/Kroatia).

Hapetushoitoa (HFNO tai LFNO) annetaan jatkuvasti ennen analgosedatiota, kunnes potilas herää. Se aloitetaan 3 minuuttia ennen analgosedatiota (esihapetus), jatketaan analgosedaation ja PPV-toimenpiteen (perioperatiivinen hapetus) aikana ja enintään 5 minuuttia PPV:n jälkeen ja kunnes potilas on hereillä (toimenpiteen jälkeinen hapetus).

Analgosedaation induktio aloitetaan droperidoliannoksella 1,25-2,5 mg boluksena, johon liittyy jatkuva infuusio remifentanyylin tavoitepitoisuudella 0,05 mikrogrammaa/kg/min asti. Sedaation voimakkuus mitataan Ramsayn sedaatioasteikolla (RSS). Keskivaikealle sedaatiolle (RSS 4) on tunnusomaista: tarkoituksenmukainen vaste verbaaliseen tai taktiilistimulaatioon, hengitysteiden avoimuuden ylläpitäminen ei vaadi toimenpiteitä, riittävä spontaani ventilaatio ja riittävä kardiovaskulaarinen toiminta. Kirurgi levittää paikallispuudutusta sidekalvolle, jota seuraa aluepuudutus (Subtenon tai retrobulbaarikatkos). Laskimonsisäinen analgo-sedaatio annetaan perfuusorin kautta (B.Braun, Melsungen, Saksa). Analgo-sedaatio lopetetaan välittömästi PPV:n päättymisen jälkeen.

Nenänielun hengitysteiden hallinta saavutetaan tarvittaessa käyttämällä orofaryngeaalisia hengitysteitä. Suunielun hengitystiet (Airway; Vigon-Medicpro d.o.o.) asetetaan sen jälkeen, kun on saavutettu kohtalainen analgo-sedaatio ja vain jos kielen pohja sulkee hengitystiet pudottamalla nielun takaseinään. Jokainen anestesiologin suorittama potilaan hengitysteiden manipulointi dokumentoidaan (hengitysteiden lisääminen, leuan työntöliike).

Mittaus:

SpO2, expCO2, syke (fC) ja hengitystiheys (fD) mitataan jatkuvasti ja samanaikaisesti jatkuvasti 5 minuutin välein - T0 = ennen hapetusta, T1 = 15 minuuttia LFNO:n tai HFNO:n aloittamisen jälkeen analgosedaation alkamisen jälkeen, T2 = kun potilas on hereillä hapetuksen päätyttyä.

Noninvasiivinen SpO2-mittaus suoritetaan epäsuoralla menetelmällä käyttämällä pulssioksimetriä vasemman käden etusormessa (Compact 7, Medical ECONET GmbH, Saksa).

Verenpaineen mittaus ja keskimääräisen valtimopaineen laskeminen toistetaan ajoittain 5 minuutin välein ennen analgo-sedaatiota, sen aikana ja potilaan heräämisen jälkeen. Kaikki mitatut parametrit merkitään muistiin samanlaisin aikavälein.

Aineistoa kerää yhtenäisesti kolme tutkijaa: potilaita ambulatorisesti haastatteleva ja tutkiva anestesiologi, toimenpideanalgo-sedaatioon määrätty anestesiologi ja anestesiologi, joka kerää tiedot analgosedaatiotoimenpiteen päätyttyä.

Aineistonkeruusta vastaava tutkija kerää sen preoperatiivisesta ambulatorisesta listasta ja anestesialääkäriluettelosta. Anestesiologialomake sisältää kaikki tiedot seurattujen elintärkeiden parametrien trenditaulukosta sekä samanaikaisesti todetusta hengitystiheydestä (fD) minuutissa ja expCO2:sta.

Tiedot kerätään ei-invasiivisilla mittauksilla: ääreisveren happisaturaatio (SpO2), syke (fC), hengitystiheys (fD), verenpaine (keskimääräinen valtimopaine - MAP), uloshengitetty hiilidioksidiarvot ennen stabilointia ja analgosedaation lopussa, eli 5 minuuttia potilaan heräämisen jälkeen.

Neljäs tutkija vastaa kerättyjen tietojen syöttämisestä tietokantaan. Tilastomies analysoi tiedot.

Perustietoanalyysit tekee tilastotieteilijä. Otoksen koko määräytyy tilastolaskennan verkko-ohjelmalla: http://www.stat.ubc.ca/~rollin/stats/ssize käytetty tilastotesti Päätelmä suhteista: Kahden itsenäisen näytteen vertailu. Näytteen koon arviointi on laskettu kahdelle riippumattomalle näytteelle oletuksena kliinisesti merkitsevä ero potilaiden hapettumisessa: ≤88 ja ≥99 %. Eron tilastollinen merkitsevyys päätellään 5 % α-virheellä, 50 % β-virheellä ja tutkimusteholla 0,80. otoksen koko on: 21 osallistujaa pro alaryhmää (yhteensä 126 osallistujaa).

Mahdolliset poikkeamat ja hämmentävät muuttujat voivat johtua osallistujan hypotermiasta ja verenpainemittarin paineesta samassa käsivarressa, jossa perifeerinen happipitoisuus mitataan. Nämä vaikeudet voidaan ohittaa: säätämällä huonelämpötilaa, jossa suoritetaan PPV:n analgosedaatio ja asettamalla verenpaineen mittausmansetti oikeaan käsivarteen (pulssioksimetri asetettu vasempaan etusormeen).

Kaikki analgosedaation aikana mahdollisesti ilmenevät tapahtumat, jotka aiheuttavat poikkeaman tutkimusprotokollasta, ovat syynä koehenkilöiden poissulkemiseen tutkimuksesta ja PPV:tä jatketaan nukutuksessa hyvän kliinisen käytännön sääntöjen mukaisesti.