A HFNO hatása a spontán lélegeztetésre különböző ASA-kockázatú betegeknél a vitrectomia analgo-sedációja során

A pars plana vitrectomia (PPV) egy minimálisan invazív mikroendoszkópos műtét a hátsó szemkamrában. A betegek leggyakrabban a sebész által végzett loko-regionális érzéstelenítést (helyi érzéstelenítés plusz retrobulbáris vagy Subtenon-blokk) és az aneszteziológus által végzett mérsékelt fájdalomcsillapítás kombinációját kapják. Bár az alkalmazott intravénás érzéstelenítők rövid hatásúak, gondosan titrálhatók és folyamatosan infundálhatók, az érzéstelenítés a betegek megfelelő spontán légzésének leállásához vezethet, ami bradypnoe, hypoxia és hypercapnia formájában észlelhető, ami a beteg légzési instabilitását tükrözi. A légzési instabilitást keringési instabilitás kíséri, ami a szívfrekvencia és a vérnyomás eltérésében tükröződik az alapértékekhez képest. Általában az analgo-szedáció előtt, alatt és után, amíg a beteg felébred, 2-6 l/perc O2 alacsony áramlású nazális oxigenizációt (LFNO) alkalmaznak orrkáteren keresztül, ami 40%-os maximális belégzési oxigénfrakciót (FiO2) biztosít. Az LFNO hidegsége és szárazsága mellett (ezért kellemetlen érzést okoz a betegnek), az LFNO gyakran nem megfelelő a hipoxiában és hypercapniában megnyilvánuló légzési instabilitás és az ezt követő keringési zavarok megelőzésére.

Az anesztéziás kockázatot az American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System (ASA osztályozási rendszer) osztályozza, ahol az ASA I. osztályú anesztézia kockázatú betegek általában egészségesek szisztémás betegség nélkül, az ASA II. osztályba sorolt ​​betegek enyhe betegségben szenvednek, nincs funkcionális károsodás, magasabb kockázatú ASA III betegek egy vagy több jelentős szervi működési károsodásban szenvednek.

A nagy áramlású orr-oxigenizáció (HFNO) nagy áramlású, fűtött és párásított oxigén/levegő keveréket (70 l/percig, 100% FiO2-ig) szállít a páciensnek puha orrkanül segítségével. A HFNO 3-7 H2O cm H2O pozitív végkilégzési nyomást termel, így támogatja a betegek légzési erőfeszítését és biztosítja az apnoeás oxigénellátást, csökkenti a garat légúti holtterét és ellenállását. A betegek a HFNO-t kényelmesebbnek tartják, mivel a szállított gázt felmelegítik és párásítják. A HFNO-t általában olyan betegek oxigenizálására használják, akiknek anesztézia előtt nehéz oroendotrachiális intubációjuk van, az érzéstelenítésből való felébredés során a posztanesztéziás osztályokon és a mechanikus légzéstámogatásról való leszoktatás során az intenzív osztályokon.

Ennek a vizsgálatnak a célja a HFNO és az LFNO oxigenizáció fenntartására gyakorolt ​​hatásának összehasonlítása normál testsúlyú ASA I, II és III kockázati osztályú betegeknél az elektív PPV esetében.

A kutatók azt feltételezik, hogy a HFNO alkalmazása az LFNO-val összehasonlítva olyan betegeknél, akiknél a PPV procedurális analgo-szedációja során megmaradt a spontán légzés, hozzájárul a megfelelő oxigénellátás fenntartásához, következésképpen növeli a betegek periprocedurális légzési és keringési stabilitását. A kutatók arra számítanak, hogy a HFNO csökkenti a bradypnoe-intervallumokat (bradipnoe <12 légzés/perc, FoB 1/perc), hosszabb ideig fenntartja a megfelelő oxigénellátást, rövidebb ideig tart a deszaturáció (perifériás vér oxigéntelítettsége - SpO2≤92%), csökkenti a hypercapniát (kilégzési szén). -dioxid - expCO2≥45 Hgmm) és kevesebb légútnyitó manőver, amelyet kezelő aneszteziológus (AOM) végez. Ezek megakadályozzák az alacsony SpO2 által észlelt részleges légzési elégtelenséget, amelyet alacsony vagy normál kilégzési szén-dioxid szint (expCO2) kísér, és a globális légzési elégtelenséget, amelyet csökkent SpO2 ≤ 92% és megnövekedett expCO2 ≥45 Hgmm.

A kutatók prospektív, párhuzamos csoportos, randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatot terveznek. A kísérletet a Helsinki Nyilatkozatának elvei szerint irányítják a tudományos klinikai kutatásra vonatkozóan, és a CONSORT irányelvei (Consolidated Standards of Reporting Trials) szerint tervezik és irányítják. A kísérletet a Kórház Etikai Bizottsága jóváhagyta.

Az információ forrása 126 felnőtt beteg lesz, akiknek a PPV-t analgo-sedációval kezelték. A jogosult résztvevőkkel aneszteziológus ambuláns interjút készít és megvizsgál, értékeli az ASA-státuszukat, a légúti kezelés nehézségeit és a testtömeg-indexet (BMI). A kezdeti vizsgálat után inkluzív és exkluzív kritériumokat kell megkülönböztetni. Azok a jogosult résztvevők, akik önkéntesen adják írásbeli hozzájárulásukat a részvételhez, bekerülnek ebbe a vizsgálatba. Ezt követően a résztvevők azonos ASA I, II és III kockázati csoportba kerülnek besorolásra. Minden csoportot véletlenszerűen besorolunk a beavatkozási (HFNO) és a kontroll (LFNO) alcsoportba a számítógépes véletlenszám-generátor segítségével. Randomizálást alkalmazunk mindaddig, amíg minden alcsoportban el nem érik a megfelelő számú résztvevőt.

Beavatkozások: a beavatkozási alcsoportok résztvevőit orrkanülön keresztül oxigénnel látják el, nagy áramlású (40 L/perc) párásított és melegített oxigén levegőkeverékkel (FiO2 40%). A HFNO-t oxigenátorral (AirVO™2, Fisher és Paykell, Új-Zéland, Technomedika, Horvátország d.o.o.) alkalmazzák a PPV spontán légzést fenntartó eljárási analgo-sedációja során. A kontroll alcsoportokban az LFNO-t nazális katéteren keresztül alkalmazzák (Bauerfeind d.o.o. Zágráb, Horvátország) standard alacsony áramlású oxigént használva (5 l/perc, FiO2 40%). Mindkét csoportban a szállított oxigén koncentrációja az oxigénáramlástól függ, amelyet szabványos áramlásszabályozó (áramlásmérő) szabályoz. Az oxigént csővezetékeken keresztül szállítják a központi kórházi gázellátásból vagy a hordozható palackos gázellátásból.

Az érzéstelenítési eljárás minden résztvevő számára egységes lesz. A keringési funkció integrált noninvazív monitorozása (pulzusszám - EKG, intermittáló artériás középnyomás - vérnyomásmérő) kerül beállításra (Compact 7; Medical Econet GmbH, Németország). Légzőszervi létfontosságú funkciók: oxigénellátás (pulzoximéter), pulzusszám és expCO2 kapnométerrel (Capnostream™35 hordozható légzésfigyelő, Medtronic, Belgium).

Minden résztvevőnek 250 ml 0,9%-os NaCl intravénás infúziót kell beadnia, folyamatos áramlással szabályozott intravénás kanülön keresztül (Extension set/CONTROL-A-FLO Regulator 19 "Male Luer Lock Adapter", Baxter/Agmar d.o.o.). Amerikai Egyesült Államok/ Horvátország).

Az analgo-szedáció megkezdése előtt a betegek ébredéséig folyamatosan oxigenizálást (HFNO vagy LFNO) adunk. 3 perccel az analgo-szedáció (preoxigenáció) előtt kezdődik, folytatódik az analgo-szedáció és a PPV eljárás (perioperatív oxigenizáció) alatt, valamint a PPV után 5 percig, amíg a beteg felébred (postprocedurális oxigenizáció).

Az analgo-sedáció indukálását 1,25-2,5 mg droperidol bólussal indítjuk, a cél remifentanil koncentrációjának folyamatos infúziójával 0,05 mcg/kg/percig. A szedáció intenzitását a Ramsay-féle szedációs skála (RSS) méri. A mérsékelt szedáció (RSS 4) jellemzői: céltudatos reagálás verbális vagy taktilis stimulációra, nincs szükség beavatkozásra a légutak átjárhatóságának fenntartásához, megfelelő spontán lélegeztetés és megfelelő kardiovaszkuláris funkció. A sebész helyi érzéstelenítést alkalmaz a kötőhártyán, amelyet regionális érzéstelenítés (Subtenon vagy retrobulbaris blokk) követ. Az intravénás analgo-sedációt perfuzoron keresztül adják be (B.Braun, Melsungen, Németország). Az analgo-sedációt a PPV vége után azonnal leállítják.

A nasopharyngealis légutak szabályozása szükség esetén oropharyngealis légutak alkalmazásával érhető el. Az oropharyngealis légutakat (Airway; Vigon-Medicpro d.o.o.) a mérsékelt fájdalomcsillapító hatás elérése után helyezik be, és csak akkor, ha a nyelv alapja a garat hátsó falára ejtve lezárja a légutakat. Az aneszteziológus által a betegek légútjával végzett minden manipulációt dokumentálni kell (légút behelyezése, állkapocs-tolódási manőver).

Mérő:

Az SpO2, expCO2, szívfrekvencia (fC) és légzésszám (fD) mérése folyamatosan történik, és egyidejűleg folyamatosan, 5 perces időközönként jegyezhető - T0=oxigenizáció előtt, T1=15 perccel az LFNO vagy HFNO indítása után az analgoszedáció megkezdése után, T2 = amikor a beteg ébren van az oxigénellátás befejezése után.

Az SpO2 noninvazív mérése közvetett módszerrel történik, pulzoximéterrel a bal kéz mutatóujján (Compact 7, Medical ECONET GmbH, Németország).

A vérnyomásmérés és az artériás átlagnyomás kiszámítása szakaszosan, 5 perces időközönként megismétlődik az analgo-nyugtatás előtt, alatt és a beteg felébresztése után. Minden mért paraméter azonos időközönként kerül feljegyzésre.

Az adatokat egységesen három kutató gyűjti majd össze: egy aneszteziológus, aki ambulánsan kérdezi és vizsgálja meg a betegeket, egy aneszteziológus, aki eljárási analgo-szedációra van kijelölve, valamint egy aneszteziológus, aki az analgo-sedációs eljárás befejezése után gyűjti az adatokat.

Az adatgyűjtést végző vizsgáló a műtét előtti ambuláns listáról és az aneszteziológus listáról gyűjti össze. Az aneszteziológiai lap minden adatot tartalmazni fog a monitorozott létfontosságú paraméterek trendtáblázatából, valamint az egyidejűleg feljegyzett percenkénti légzésszámról (fD) és az expCO2-ről.

Az adatok gyűjtése non-invazív mérésekkel történik: perifériás vér oxigéntelítettsége (SpO2), pulzusszám (fC), légzésszám (fD), vérnyomás (átlagos artériás nyomás - MAP), kilélegzett szén-dioxid értékek a stabilizálás előtt és az analgo-nyugtatás végén, azaz 5 perccel a beteg felébresztése után.

A negyedik kutató feladata lesz az összegyűjtött adatok adatbázisba bevitele. A statisztikus elemzi az adatokat.

Az alapadatok elemzését statisztikus végzi. A minta méretét statisztikai számítástechnikai webprogram határozza meg: http://www.stat.ubc.ca/~rollin/stats/ssize használt statisztikai teszt Következtetés az arányokhoz: Két független minta összehasonlítása. A minta méretének meghatározását két független mintára számítjuk, klinikailag szignifikáns különbséget feltételezve a betegek oxigénellátásában: ≤88 és ≥99%. A különbség statisztikai szignifikanciája 5% α-hiba, 50% β-hiba és 0,80 vizsgálati teljesítmény alapján lesz következtetve. a minta mérete: 21 résztvevő pro alcsoport (összesen 126 résztvevő).

A lehetséges torzításokat és zavaró változókat a résztvevő hipotermiája és a vérnyomásmérő ugyanazon a karján lévő nyomása okozhatja, ahol a perifériás oxigenizációs szintet mérik. Ezek a nehézségek elkerülhetők: a szobahőmérséklet beállításával, ahol a PPV analgo-sedációját végezzük, és vérnyomásmérő mandzsettát helyezünk a jobb karra (pulzoximéter a bal mutatóujjára).

A vizsgálati protokolltól való eltérést okozó, az analgo-szedáció során fellépő esetleges események az alanyok vizsgálatból való kizárását jelentik, és a PPV-t altatásban folytatják a helyes klinikai gyakorlat szabályai szerint.