Stereotaktisen kehon sädehoidon arviointi siltahoitona maksasolusyöpäpotilaille, jotka on otettu maksansiirtoon (TRANSRAD-01)

Hypoteesi tutkimukselle:

Oletuksena on, että SBRT HCC-potilailla, jotka on otettu LT-hoitoon ja jotka eivät sovellu maksaresektioon, RF:ään tai TACE:hen, on turvallinen ja tehokas tapa viedä nämä potilaat LT:hen ja rajoittaa HCC:n etenemistä odotusajan aikana.

Tämä tutkimus on ensimmäinen prospektiivinen monikeskustutkimus, jossa arvioidaan tätä hoitomuotoa tässä populaatiossa.

Yleiskatsaus hepatosellulaarisen karsinooman multimodaaliseen hoitoon Maksasyöpä on neljäs syöpään liittyvien kuolemien syy (GLOBOCAN), jonka ilmaantuvuus on lisääntynyt viime vuosikymmeninä.

Paras parantava hoito HCC:lle on edelleen maksansiirto (LT), koska se voi parantaa sekä kasvaimen että taustalla olevan maksasairauden. 5 vuoden eloonjäämisaste saavuttaa 60-70 % potilailla, joilla on HCC LT jälkeen. LT:tä odottavien potilaiden määrä on kuitenkin selvästi suurempi kuin käytettävissä olevien luovuttajien määrä: vuonna 2017 yhteen siirteeseen oli 2,4 ehdokasta (ABM, Rapport annuel). Siksi terapeuttisessa algoritmissa on otettu huomioon maailmanlaajuinen elinpula ja riski HCC:n uusiutumisesta LT:n jälkeen.

Ranskassa potilaiden pääsy LT-hoitoon määräytyy maksan toiminnan perusteella, ja se on arvioitu loppuvaiheen maksasairauden mallin (MELD) Score-pisteellä, joka määrittää kansallisen sijoituksen LT-hoidon jonotuslistalla maksan vajaatoiminnan vakavuudesta riippuen. Jonotuslistaa hallinnoi National Biomédecine Agency (Agence de la Biomédecine). HCC-potilaille pääsyä LT-hoitoon ei määrää vain taustalla oleva maksan toiminta, vaan myös alfafetoproteiini (aFP) -pistemäärä, mikä mahdollistaa potilaiden, joilla on korkea uusiutumisriski, tunnistamisen paremmin. AFP Score ≤2 mahdollistaa potilaan pääsyn LT:hen lisäämällä "HCC-pisteet" potilaan kansalliseen rankinglaskelmaan. HCC on tällä hetkellä ensimmäinen indikaatio LT:lle (32 % LT-ehdokkaista Ranskassa).

Huolimatta pyrkimyksistä priorisoida HCC-potilaat jonotuslistalle ilman, että muita potilaita, joilla ei ole HCC:tä, huononnetaan, keskimääräinen odotusaika LT-potilaille on 6 kuukautta ja voi nousta jopa 12 kuukauteen. Siksi näillä potilailla on huomattava riski kasvaimen etenemisestä odotusaikana, mikä johtaa traagisiin "pudotauksiin" jonotuslistalta, noin 20-30 % potilaista, joilla on HCC. Tässä yhteydessä elinsiirtoyhteisö on kehittänyt vaihtoehtoja taudin etenemisen estämiseksi odotusaikana, joita kutsutaan "siltahoidoksi". On suositeltavaa, että potilaat, joiden odotetaan odottavan LT-hoitoa yli 6 kuukautta, hoidetaan siltaterapialla.

Siltahoitojen rooli maksansiirron odotusaikana On osoitettu, että elinkelpoisen kasvaimen määrän vähentäminen maksassa parantaa eloonjäämistä LT:n jälkeen. Valinta yhdestä siltaterapiasta muihin verrattuna tehdään asiantuntijatapaamisissa potilaan ominaisuuksien, taustalla olevan maksan toiminnan ja HCC:n ominaisuuksien perusteella, ja ehdotettujen siltahoitojen valikoima vaihtelee mahdollisesti parantavista palliatiivisiin (ei parantaviin) vaihtoehtoihin. Tähän mennessä ei ole saatavilla ohjeita, joiden perusteella voitaisiin päättää, ketkä potilaat tulisi saada siltahoitoa. American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) suositteli, että jokainen potilas, jonka odotetaan odottavan LT:tä yli 6 kuukautta, alistetaan siltahoitoihin. Ranskassa siltahoitoa saavien potilaiden osuus on noin 50–70 prosenttia HCC:tä sairastavista potilaista.

Yleisimpiä siltahoitoja ovat transvaltimoiden kemoembolisaatio (TACE) ja ablaatio (RF).

Keskity SBRT:hen, HCC:n nousevaan hoitoon SBRT on noussut ei-invasiiviseksi vaihtoehdoksi ja potentiaalisesti tehokkaaksi yksittäisen tai bilokulaarisen HCC:n hoitoon, ja sitä on käytetty pitkälle edenneen vaiheen HCC:ssä vaihtoehtona TACE:lle ennen kuin sitä ehdotettiin vaihtoehtoiseksi siltaushoitona. . SBRT on erittäin tarkka tekniikka, joka mahdollistaa tarkan hoidon liikkuville vaurioille (integroitu MRI-tekniikka) lyhyessä ajassa. Maksan säteilyherkkyys mahdollisti tavanomaisen sädehoidon käytön LT-hoidon jonotuslistalla oleville potilaille vasta useita vuosia sitten, mutta tämä uusi tekninen kehitys mahdollisti hypofraktioidun ulkoisen säteilyn antamisen tarkemmin. Siksi tätä hoitomuotoa on raportoitu potilailla, joilla on pitkälle edennyt maksasairaus ja joilla ei muuten olisi pääsyä siltahoitoon.

SBRT:n edut TACE:hen tai RF:ään verrattuna ovat

• maksan valtimon säilyttämiseksi, jota TACE voi muuttaa
• mahdollistaa pääsy monimutkaisiin kasvainten paikkoihin tai pinnallisiin leesioihin, joita RF ei ole mahdollista
• välttääkseen pistokseen liittyvän kasvaimen leviämisen
• yleisanestesian välttämiseksi.

SBRT:tä ei kuitenkaan ole validoitu siltahoitona ennen LT:tä prospektiivitutkimuksessa. Tähän mennessä kirjallisuudessa olevat tiedot ovat heterogeenisia, perustuvat enimmäkseen retrospektiivisiin tutkimuksiin ja pieneen potilasmäärään, eivätkä ne ole vielä tarpeeksi vankat pohjaa satunnaistetulle tutkimukselle, jossa verrataan SBRT:tä muihin siltahoitoihin potilaille, joilla on HCC-potilaita, jotka on otettu mukaan LT:hen. Ei ole olemassa alaryhmäanalyysejä SBRT:n roolista aiemmin ablaatiolla/leikkauksella/TACE:lla hoidetuilla potilailla tai potilailla, joille muut siltahoidot ovat vasta-aiheisia, mikä mahdollistaisi SBRT-indikaatioiden paremman selvittämisen siltahoitona. On myös tarpeen antaa parempi käsitys kuvantamisvasteesta SBRT:n jälkeen ja sen korrelaatiosta maksan eksplanttipatologisen vasteen kanssa.

Lyhyt kuvaus interventiosta

SBRT on erittäin tarkka tekniikka, joka mahdollistaa tarkan suuren annoksen säteilytyksen liikkuville vaurioille (integroitu MRI-tekniikka) lyhyessä ajassa. Maksan säteilyherkkyys mahdollisti sädehoidon käytön LT-hoitoon odottaville potilaille vasta useita vuosia sitten, mutta tämä uusi tekninen kehitys mahdollisti ulkoisen säteilyn antamisen tarkemmin. Potilaat saavat 3–8 hoitokertaa yhdestä kolmeen viikossa. Kokonaiskesto on enintään 3 viikkoa.

Yhteenveto tunnetuista ja ennakoitavista hyödyistä ja riskeistä tutkimuksen osallistujille

Odotettavissa olevat edut ovat mahdollisuus päästä siltahoitoon LT:n odotusaikana potilaille, jotka eivät muuten hyötyisi siltahoidosta. Tavoitteena on estää HCC:n eteneminen odotusaikana, mikä voi johtaa jonotuslistalta poisjäämiseen ja parantavaan hoitoon pääsyn menettämiseen.

SBRT:hen liittyvät ennakoitavissa olevat riskit ovat toksisuus, jota voi kohdata sädehoidon aikana ja joka voi liittyä säteilytykseen. Toksisuus sisältää akuutit ja myöhäiset haittavaikutukset (6 kuukauden kuluttua SBRT:n päättymisestä).

Tutkimuksen suunnittelu Prospektiivinen, yksihaarainen, monikeskinen, vaiheen II koe yksivaiheisen A'Hernin suunnitelman mukaan.

Osallistuvien laitosten lukumäärä Viisitoista ranskalaista LT-keskusta koulutettiin SBRT-tekniikassa HCC:tä varten. Jokainen LT-keskus on yhdistetty säteilykeskukseen.

Tutkimuksen toteuttaminen

Seulontakäynti Seulontakäynti vastaa monitieteistä kokousta, jossa arvioidaan LT-indikaatioita ja siltaterapiaa HCC-potilaiden LT-hoitoa odotettaessa kussakin LT-keskuksessa hoitostandardin mukaisesti.

Inkluusiokäynti ja peruskäynti (ensimmäisen SBRT-istunnon päivät 30–1)

Tiedot ja tietoinen suostumus Tiedot tutkimuksesta sekä tavanomaiset tiedot LT:stä annetaan kirurgin tai hepatologin ja sitten säteilyonkologin konsultaation aikana lopullisen kelpoisuuden määrittämiseksi teknisen toteutettavuuden mukaan sekä yksityiskohtaisten sääntöjen, tavoitteiden ja SBRT:n mahdolliset haittavaikutukset.

Viimeisin potilaiden näkemä erikoislääkäri ennen SBRT-hoidon aloittamista (yleensä sädeonkologi) hakee lopullisen suostumuksen.

Lähtötilanteen käynti (D-30 - D-1):

Vierailun aikana kiinnitetään erityistä huomiota:

• Kliininen tutkimus: Yleisen suorituskyvyn (PS) pisteet, keltaisuus, askites, enkefalopatia.
• Child-Pugh-pisteiden ja MELD-pisteiden laskeminen.
• Vaadittavat laboratoriokokeet (kuten tavallisessa hoidossa): lähtötason seerumin maksakokeet (ASAT, ALAT, gGT, PAL, albumiini, bilirubiini, PT, INR), seerumin alfa-sikiöproteiini, lähtötason verenkuva ja verihiutaleet, lähtötilanteen munuaistoiminnan seerumit ( kreatiniini, urea, Na, K).
• Parakliiniset tutkimukset vaaditaan (tavallinen hoito HCC-tutkimuksessa): MRI maksakuvaus tai maksan CT-skannaus.

SBRT (M0)

Potilaat saavat 3–8 hoitokertaa yhdestä kolmeen viikossa. Kokonaiskesto on enintään 3 viikkoa.

Potilaiden seuranta istuntojen välillä on yleisen käytännön mukaista.

Seurantakäynnit ensimmäisen SBRT-istunnon jälkeen ja ennen LT:tä (maksimissaan M1, M3, M6, M9, M12, M15),

Maksansiirto (enintään M15)

Maksansiirto suoritetaan kunkin keskuksen tavanomaisen käytännön mukaisesti. Koska elinten jakamista säätelee kansallisesti Kansallinen biolääketieteen virasto (ABM), potilaiden pääsy LT:hen säilyy ennallaan.

Vakioleikkausraportissa kerätyt tiedot: toimenpiteen kesto, verenhukan määrä, verivalmisteiden siirto, leikkauksen aikana tapahtuneet tapahtumat, rekonstruktiomenetelmät (valtimo, portaali, kavala, sappi), reperfuusiooireyhtymä declampingissa.

LT-sairaalahoidon aikana kerätyt tiedot: varhaisten komplikaatioiden esiintyminen (valtimo-, sappi-, parietaali-, ruoansulatus- ja muut komplikaatiot).

Tiedot, jotka liittyvät komplikaatioihin, jotka voivat liittyä SBRT:hen, tallennetaan: sappikomplikaatiot (fistelit/stenoosi), valtimokomplikaatiot (stenoosi), poskiontelon komplikaatiot (verenvuoto/stenoosi), viivästynyt haavan paraneminen.

Maksansiirron jälkeinen seuranta (enintään 39 kuukautta sisällyttämisen jälkeen ja 24 kuukauden sisällä LT:n jälkeen)