간 이식을 위해 입원한 간세포암종 환자에 대한 가교 요법으로서의 정위 신체 방사선 요법의 평가 (TRANSRAD-01)

연구에 대한 가설:

가설은 간 절제술, RF 또는 TACE에 적합하지 않고 LT에 등록된 간세포암종 환자의 SBRT가 대기 시간 동안 간세포암종 진행을 제한하면서 해당 환자를 LT로 데려오는 안전하고 효과적인 옵션이라는 것입니다.

이 연구는 이 모집단에서 이 치료 방식을 평가하기 위한 최초의 전향적 다기관 연구입니다.

간세포암종의 복합적 관리 개요 간암은 암 관련 사망의 네 번째 원인(GLOBOCAN)으로 지난 수십 년 동안 발생률이 증가했습니다.

간세포암종에 대한 최선의 치료법은 종양과 근본적인 간 질환을 모두 치료할 수 있는 간 이식(LT)입니다. LT 이후 간세포암종 환자의 5년 생존율은 60~70%에 이른다. 그러나 LT를 기다리는 환자의 수는 이용 가능한 기증자 수를 훨씬 초과합니다. 2017년에는 이식편 1개(ABM, Rapport annuel)에 대한 후보자가 2.4명이었습니다. 따라서 전반적인 장기 부족과 LT 이후 간세포암종 재발 위험이 치료 알고리즘에서 고려되었습니다.

프랑스에서는 환자의 LT 이용 여부가 간 기능에 따라 결정되며, 말기 간 질환 모델(MELD) 점수에 따라 평가됩니다. MELD 점수는 간 손상의 중증도에 따라 LT 대기자 명단의 국가 순위를 결정합니다. 대기자 명단은 National Biomédecine Agency(Agence de la Biomédecine)에서 관리합니다. 간세포암종 환자의 경우 LT에 대한 접근 여부는 기본 간 기능뿐만 아니라 재발 위험이 높은 환자를 더 잘 식별할 수 있는 알파-태아단백(aFP) 점수에 따라 결정됩니다. aFP 점수가 2 이하인 경우 환자의 국가 순위 계산에 "HCC 점수"를 추가하여 환자가 LT에 접근할 수 있습니다. HCC는 현재 LT에 대한 첫 번째 적응증입니다(프랑스의 LT 후보자 중 32%).

간세포암종이 없는 다른 환자에게 불이익을 주지 않고 대기자 명단에 있는 간세포암종 환자에게 우선순위를 부여하려는 노력에도 불구하고, 장기 간세포암종의 평균 대기 시간은 여전히 ​​6개월에서 최대 12개월까지 걸릴 수 있습니다. 따라서 이러한 환자들은 대기 기간 동안 종양이 진행될 상당한 위험에 직면해 있으며, 이는 간세포암종 환자의 약 20~30%에 해당하는 비극적인 대기자 명단에서 "탈락"을 초래합니다. 이러한 맥락에서 이식 커뮤니티에서는 대기 기간 동안 질병 진행을 예방하기 위한 대안("브리징 요법"이라고 함)을 개발했습니다. LT를 위해 6개월 이상 기다릴 것으로 예상되는 환자는 가교요법으로 치료하는 것이 권장된다.

간 이식 대기 기간 동안 가교 요법의 역할 간에서 생존 가능한 종양의 양을 줄이면 LT 이후 생존율이 향상된다는 것이 입증되었습니다. 다른 가교 요법보다 하나의 가교 요법에 대한 선택은 환자의 특성, 기본 간 기능 및 HCC 특징에 따라 전문가 다학제 회의에서 이루어지며, 제안된 가교 치료법의 범위는 잠재적 치료 옵션에서 완화 옵션(완치제가 아님)까지 다양합니다. 현재까지 어떤 환자가 가교 요법을 받아야 하는지 결정하는 데 사용할 수 있는 지침이 없습니다. 미국 간질환 연구 협회(AASLD)는 LT를 받기 위해 6개월 이상 기다릴 것으로 예상되는 모든 환자에게 가교 요법을 실시할 것을 권장했습니다. 프랑스에서는 가교요법을 받는 환자의 비율이 간세포암종에 등록된 환자의 약 50~70%를 차지합니다.

가장 빈번한 연결 요법에는 경동맥화학색전술(TACE)과 절제술(RF)이 포함됩니다.

간세포암종의 새로운 치료법인 SBRT에 초점 SBRT는 단일 또는 양안 간세포암종의 비침습적 대안이자 잠재적으로 효과적인 치료법으로 등장했으며 대체 가교 요법으로 제안되기 전에 TACE의 대안으로 진행성 간세포암종에 사용되었습니다. . SBRT는 움직이는 병변(MRI 기술을 접목)을 단시간에 정밀하게 치료할 수 있는 고정밀 기술입니다. 간의 방사선 민감성으로 인해 몇 년 전까지만 해도 LT 대기자 명단에 있는 환자에게 기존 방사선 요법을 사용할 수 없었으나, 이러한 새로운 기술 개발로 저분할 외부 방사선을 보다 정확하게 투여할 수 있게 되었습니다. 따라서 이 치료 방식은 가교 요법을 받을 수 없는 더욱 진행된 간 질환 환자에게 보고되었습니다.

TACE나 RF에 비해 SBRT의 장점은 다음과 같습니다.

• TACE로 변경될 수 있는 간동맥을 보존하기 위해
• RF로는 불가능한 복잡한 종양 위치나 표재성 병변에 접근할 수 있습니다.
• 천자와 관련된 종양 확산을 피하기 위해
• 전신 마취를 피하기 위해.

그러나 SBRT는 전향적 연구에서 LT 이전에 가교 요법으로 검증되지 않았습니다. 현재까지 문헌의 데이터는 주로 후향적 연구와 소수의 환자 수를 기반으로 하여 이질적이며, LT에 등록된 간세포암종 환자에 대해 SBRT를 다른 가교 요법과 비교하는 무작위 임상시험의 기반을 마련할 만큼 아직 충분히 견고하지 않습니다. 이전에 절제/수술/TACE로 치료받은 환자 또는 브리지 요법으로서의 SBRT 적응증을 더 명확하게 할 수 있는 경험이 없는 환자(즉, 다른 브리지 요법이 금기인 환자)에서 SBRT의 역할에 대한 하위 그룹 분석이 부족합니다. SBRT 후 영상 반응과 간 이식편 병리학적 반응과의 상관 관계에 대한 더 나은 이해를 제공하는 것도 필요합니다.

개입에 대한 간결한 설명

SBRT는 움직이는 병변에 단시간에 정확한 고선량 조사(MRI 기술 통합)를 제공할 수 있는 고정밀 기술입니다. 간의 방사선 민감성으로 인해 몇 년 전까지만 해도 LT 대기자 명단에 있는 환자에게 방사선 치료를 할 수 없었으나, 이러한 새로운 기술의 발전으로 외부 방사선을 보다 정확하게 투여할 수 있게 되었습니다. 환자는 1~3주 내에 3~8회의 세션을 받게 됩니다. 전체 기간은 최대 3주입니다.

연구 참가자에 대한 알려지고 예측 가능한 이점과 위험에 대한 요약

예상 가능한 이점은 가교 요법으로 인해 혜택을 받지 못하는 환자에게 LT 대기 시간 동안 가교 요법에 대한 접근을 제공하는 것입니다. 목표는 대기 시간 동안 간세포암종의 진행을 예방하는 것입니다. 이로 인해 대기자 명단에서 탈락하고 치료에 대한 접근이 불가능해질 수 있습니다.

SBRT와 관련하여 예측 가능한 위험은 방사선 치료 중에 발생할 수 있고 방사선 조사와 관련될 수 있는 독성입니다. 독성에는 급성 및 후기 부작용(SBRT 종료 후 6개월 이후)이 포함됩니다.

연구 설계 단일 단계 A'Hern의 설계에 따른 전향적, 단일군, 다중 중심, 제2상 시험.

참여 현장 수 간세포암종에 대한 SBRT 기술 교육을 받은 프랑스 LT 센터 15개. 각 LT 센터는 방사선 센터와 쌍을 이룹니다.

연구의 구현

스크리닝 방문 스크리닝 방문은 치료 표준에 따라 각 LT 센터에서 간세포암종 환자의 LT를 기다리는 동안 LT 적응증 및 가교치료를 평가하는 다학제 회의에 해당합니다.

포함 방문 및 기준 방문(첫 번째 SBRT 세션의 D-30~D-1)

정보 및 동의서 연구에 관한 정보는 LT에 대한 일반적인 정보와 함께 외과의사 또는 간 전문의, 방사선 종양 전문의의 상담 중에 제공되어 기술적 타당성에 따라 최종 적격성을 결정하고 양식, 목적 및 방법을 설명합니다. SBRT의 가능한 부작용.

최종 동의는 SBRT를 시작하기 전에 환자가 가장 최근에 진료를 받은 전문의(보통 방사선 종양학 전문의)가 받게 됩니다.

기본 방문(D-30~D-1):

이번 방문 동안 다음 사항에 특별한 주의를 기울일 것입니다.

• 임상 검사: 일반 수행 상태(PS) 점수, 황달, 복수, 뇌병증.
• Child-Pugh 점수와 MELD 점수 계산.
• 필요한 실험실 검사(일반적인 치료에서 수행됨): 기본 혈청 간 검사(ASAT, ALAT, gGT, PAL, 알부민, 빌리루빈, PT, INR), 혈청 알파-태아단백질, 기본 혈구 수 및 혈소판, 기본 신장 기능 혈청 검사( 크레아티닌, 요소, Na, K).
• 필요한 준임상 검사(간세포암 탐색을 위한 일반적인 치료): MRI 간 영상 또는 간 CT 스캔.

SBRT (M0)

환자는 1~3주 내에 3~8회의 세션을 받게 됩니다. 전체 기간은 최대 3주입니다.

세션 사이의 환자 모니터링은 일반적인 관행에 따릅니다.

SBRT의 첫 번째 세션 후 및 LT 이전(최대 M1, M3, M6, M9, M12, M15) 후속 방문,

간 이식(최대 M15)

간이식은 각 센터의 관행에 따라 시행됩니다. 장기 할당은 국립생물의학청(ABM)에 의해 국가 규모로 규제되므로 환자의 LT 이용에는 변함이 없습니다.

표준 수술 보고서에서 수집된 데이터: 개입 기간, 혈액 손실량, 혈액제제 수혈, 수술별 사고, 재건 양식(동맥, 문맥, 대정맥, 담도), 클램핑 해제 시 재관류 증후군.

LT 입원 후 수집된 데이터: 초기 합병증(동맥, 담도, 정수리, 소화기 등) 발생.

SBRT와 관련될 수 있는 합병증 관련 데이터가 기록됩니다: 담도 합병증(누공/협착증), 동맥 합병증(협착증), 대정맥 합병증(출혈/협착증), 상처 치유 지연.

간 이식 후 추적 조사(포함 후 최대 39개월 및 LT 후 24개월 이내)