Hypotension ennustusindeksin ei-invasiivinen mittaus leikkauksen sisäisen hypotension vähentämiseksi (Clearsight)

1. Johdanto Tausta Verenpaineen seuranta on olennainen osa perioperatiivista hemodynaamista arviointia. Fysiologisesti verenpaine on yleensä lähellä 120/80 mmHg, mutta pysyy iästä ja sukupuolesta riippuvaisena. Toisaalta hypotensiota ei ole määritelty selkeästi, kuten aikaisemmissa tutkimuksissa on osoitettu. Joissakin tutkimuksissa hypotensio määriteltiin systoliseksi valtimoverenpaineeksi (SAP) alle 100 mmHg tai keskimääräiseksi valtimopaineeksi (MAP) alle 60 mmHg. Määritelmästä riippuen intraoperatiivinen hypotensio (IOH), sitä voi esiintyä jopa 38 %:ssa ei-sydänkirurgiatapauksista. Toisessa tutkimuksessa todettiin, että vuoden kuolleisuus nousi 3,6 % jokaista minuuttia kohden, jolloin systolinen verenpaine oli alle 80 mmHg ja 1,4 kertaa, kun MAP laski alle 55 mmHg:n yli 10 minuutin ajan5. Lisäksi vuonna 2015 osoitettiin, että jopa lyhyt MAP:n kesto alle 55 mmHg liittyy korkeaan akuutin munuaisvaurion (AKI) ja sydänlihasvaurion riskiin. On selvää, että kumulatiivisen intraoperatiivisen hypotension määrä alle 65-70 mmHg on erittäin tärkeä riskitekijä postoperatiivisille komplikaatioille, mukaan lukien AKI, MINS ja muut elinten toimintahäiriöt.

   Tästä syystä, kuten edellä on kuvattu, hypotension esiintyminen on yleinen intraoperatiivinen komplikaatio. Syitä voidaan löytää verisuonten laajentumisesta, vähentyneestä inotropiasta (esim. lääkkeiden aiheuttama) tai suonensisäisen tilavuuden puutteesta (perustuu leikkauksen edeltävään paastoon ja intraoperatiiviseen verenhukkaan). Tärkeimmät IOH:ta aiheuttavat tekijät ovat ikä, olemassa olevat sairaudet (esim. ASA), leikkauksen kesto, leikkauksen akuutisuus (esim. hätätapaus), verenpainelääkitys ja anestesia, jossa yhdistyvät yleis-, aluepuudutus ja leikkausta edeltävä verenpaine. IOH:iin liittyviä komplikaatioita voidaan havaita useimmissa elinjärjestelmissä, joista munuaisten vajaatoiminta on merkittävä komplikaatio perioperatiivisessa vaiheessa. Akuutti munuaisvaurio (AKI) vaikuttaa jopa 25 %:iin tehohoitoyksikössä olevista potilaista. Lisätutkimus osoitti, että jopa suhteellinen IOH-jakso liittyy yleensä leikkauksen jälkeiseen AKI:hen (SBP:n lasku suhteessa preoperatiiviseen arvoon osoitti merkittävän riippumattoman ennustajan AKI:n ja RIFLE-luokkien I ja II kehittymiselle; todennäköisyyssuhde 1,084 jokaista -1 mmHg muutosta kohden SAP:ssa). Kuten he toteavat, "normotensiivinen munuaisten vajaatoiminta" ei ole yleinen ja harvinainen ilmiö ilman septisiä ja muita komplikaatioita. Lisäksi AKI:n riski liittyi IOH:n vakavuuteen, jonka todennäköisyyssuhde (OR) oli 1,03, 95 % CI 1,02-1,04 (p<0,0001) 1 mmHg:n aleneminen minimi-MAP:ssa ≥ 80 mmHg. Jokaista lisätuntia kohden MAP oli alle 70, vastaavasti 60 ja 50 mmHg, AKI:n riski kasvoi 2 % (OR 1,02, 95 % CI 1,00-1,03, p = 0,0034), 5 % (OR 1,05, 95 % CI 1,02-1,08, p = 0,0028) ja 22 % (OR 1,22, 95 % CI 1,04-1,43, p = 0,0122), vastaavasti.

   Tällä hetkellä seerumin kreatiniini ja urea näyttävät yleisimmät parametrit, joita käytetään AKI:n havaitsemiseen, mutta voi kestää päivän tai enemmän, ennen kuin seerumin kreatiniinitasot kertyvät AKI-potilaan vereen. Tästä syystä se ei välttämättä kuvasta reaaliaikaista munuaisvauriota tai toiminnan menetystä. Tämän rajoituksen voittamiseksi solusyklin pysäytysbiomarkkerit TIMP-2- ja IGFBP7-kvantifiointi (Nephrocheck) on arvioitu onnistuneesti AKI:n havaitsemiseksi. Molempien parametrien tärkein etu on AKI:n varhaisen havaitsemisen mahdollisuus ja sen hoitopistesuunnittelu, mikä tekee niistä arvokkaita erityisesti teho-osastolla käytettäväksi. NephroCheck-testin tulokset ovat saatavilla 20 minuutin sisällä ennen kuin munuaisten vajaatoiminnan kliiniset merkit ovat ilmeisiä. Todisteet viittaavat siihen, että NephroCheck-testi tarjoaa riittävän herkkyyden (89 % 0,3:n raja-arvolla) kriittisesti sairaiden potilaiden havaitsemiseen, joilla on AKI-riski.

   Ei-sydänleikkauksen (MINS) jälkeinen sydänlihasvaurio aiheuttaa toisen haitallisen seurauksen, joka liittyy IOH:iin, ja se vaarantaa erityisesti 45-vuotiaat ja sitä vanhemmat potilaat, ja noin 1 % kaikista MINS-potilaista kuolee 30 päivän kuluessa ei-sydänleikkauksen jälkeen. Verisuonitapahtumat ei-sydänleikkauspotilaiden kohorttiarviointi- (VISION) -tutkimuksessa havaittiin merkittävä yhteys MINS:n esiintymisen ja lisääntyneen 30 päivän kuolleisuuden välillä (mukautettu riskisuhde: 4,69; 95 % CI, 3,52-6,25). Lisäksi retrospektiivinen tutkimus, johon osallistui 57 315 ​​potilasta, osoitti, että MAP:n lasku alle 65 mmHg oli asteittain yhteydessä MINS:n ja AKI:n postoperatiiviseen esiintymiseen. Perioperatiiviseen kuolleisuuteen kohdistuvan vaikutuksensa vuoksi MINS on erityisen kiinnostava hoitokohteena. Se määritellään sydänlihasvaurioksi, jonka aiheuttaa iskemia 30 päivän kuluessa ei-sydänleikkauksen jälkeen. MINS:n tunnistamiseen on otettu käyttöön erilaisia ​​troponiinimäärityksiä, ja tästä syystä 99. persentiilin ylittävää arvoa (normaalista vertailupopulaatiosta, jonka variaatiokerroin < 10 %) käytetään yleisesti käytettynä määrittelyyn päivittäisessä käytännössä. Giessenin yliopistollisessa sairaalassa erittäin herkät troponiini I -määritykset (Siemens Adiva Centaur TNI Assay, 99. prosenttipiste = 47,344 ng/l) käytetään MINS:n havaitsemiseen.

   IOH:n ilmaantuvuuden vähentämiseksi on jo otettu käyttöön erilaisia ​​GDT-protokollia menestyksekkäästi postoperatiivisten AKI:n ja MINS:n vähentämiseksi. Näissä tutkimuksissa käytettiin kuitenkin invasiivista hemodynaamista seurantaa, joka tarjosi jatkuvan verenpaineen seurannan. Sitä vastoin tavallinen ei-invasiivinen verenpaineen seuranta johtaa sokeaan aukkoon kahden mittauksen välillä (enimmäkseen kolme tai viisi minuuttia). Tämän rajoituksen korjaamiseksi on otettu käyttöön erilaisia ​​jatkuvatoimisia ei-invasiivisia verenpaineen seurantalaitteita. Ensin kehitettiin Edwards Lifesciences Companyn (Irvine, California, USA) Nexfin-laite, joka osoitti lupaavia tuloksia IOH:n vähentämisessä. Vuonna 2012 Nexfin-laite siirrettiin ClearSight-järjestelmään menettämättä ehkäisevää vaikutustaan ​​IOH:iin. Seuraava evoluution vaihe ei-invasiivisessa sydämen minuuttitilavuuden seurannassa oli estää IOH ennen niiden puhkeamista käyttämällä Hypotension Prediction Index (HPI) -indeksiä. HPI esiteltiin ensimmäisen kerran vuonna 2017, ja nykyään se on sertifioitu Yhdysvalloissa ja Euroopassa. Edwardin monitorointialustaan ​​perustuva HPI on valvontatyökalu, jonka tavoitteena on ennustaa IOH (määritelty MAP<65 mmHg vähintään yhden minuutin ajan) jopa 15 minuuttia ennen sen alkamista. Asteikko vaihtelee välillä 0 - 100 %, mikä osoittaa odottavan IOH:n todennäköisyyden ja jäljellä olevan ajan. Taustalla oleva koneoppimiseen perustuva algoritmi käyttää paineaaltomuodon analyysiominaisuuksia, ja se laskettiin ensin suuresta retrospektiivisestä leikkauspotilaiden datajoukosta ja validoitiin myöhemmin tulevassa kohortissa analysoimalla 1 923 hypotensiojaksoa. Tässä tutkimuksessa HPI:n herkkyys oli 88 % ja spesifisyys 87 % IOH:n ennustamisessa 15 minuuttia ennen sen alkamista. Siitä lähtien omat ja muiden työryhmien tutkimukset ovat vahvistaneet IOH:n tehokkaan ehkäisyn käyttämällä HPI-pohjaista GDT:tä. Tähän asti valtimoiden aaltomuotoanalyysi oli riippuvainen invasiivisista valtimomittauksista, mutta koska Edwards Lifesciences jo edisti HPI:n käynnistämistä ClearSight-alustalla, ei-invasiivinen mittaus on pian mahdollista.

   Lisäksi toistaiseksi ei ole vielä todistettu, että jatkuvan non-invasiivisen verenpainemittauksen perioperatiivisella käytöllä olisi suotuisa vaikutus potilaan lopputulokseen. Erityisesti ei-invasiiviseen verenpaineen seurantaan perustuva GDT saattaa pystyä vähentämään IOH:n esiintyvyyttä, mutta myös postoperatiivisen munuaisten vajaatoiminnan esiintymistä.

   2.1 Tutkimushypoteesi 2.1.1 Ensisijainen tutkimushypoteesi Ei-invasiivisen HPI-ohjatun GDT:n perioperatiivinen käyttö vähentää IOH:n ilmaantuvuutta potilailla, joille tehdään suuri trauma ja ortopedinen leikkaus.

   2.1.2 Toissijaisen tutkimuksen hypoteesi

   • Ei-invasiivisen HPI-ohjatun GDT:n perioperatiivinen käyttö vähentää postoperatiivisen munuaisten vajaatoiminnan esiintymistä potilailla, joille tehdään suuri trauma ja ortopedinen leikkaus.
   • Ei-invasiivisen HPI-ohjatun GDT:n perioperatiivinen käyttö vähentää postoperatiivisten MINS-oireiden esiintymistä potilailla, joille tehdään suuri trauma ja ortopedinen leikkaus.

   2.2 Tutkimuksen tavoitteet Tutkimuksen tavoitteena on selvittää, voiko jatkuvaan noninvasiiviseen sydämen minuuttitilavuuden seurantaan (ClearSight-järjestelmä) perustuva hemodynaaminen protokolla normaalihoitoon verrattuna vähentää IOH:n, postoperatiivisen AKI:n ja MINS:n ilmaantuvuutta potilailla, jotka kärsivät vakavasta traumasta ja ortopedinen leikkaus.

   2.3 Ensisijaiset ja toissijaiset päätetapahtumat Ensisijaiset päätetapahtumat • Intraoperatiivinen hypotensio (määritelty MAP:ksi alle 65 mmHg)

   o intraoperatiivisen hypotension esiintymistiheys ((n)/h).

   o intraoperatiivisen hypotension absoluuttinen kesto

   o intraoperatiivisen hypotension suhteellinen kesto (% kokonaisanestesian ajasta).

   Toissijaiset päätetapahtumat • Yhdistelmäpäätetapahtuma joko o AKI:n esiintyminen (KDIGO-kriteerien12 mukaan tai Nephrocheckin lisääntyminen; 0,3 (ng/ml)2/1000)

   o MINS:n esiintyminen (TNI ylittää normaalin väestön 99. persentiilin)

3 Metodologia 3.1 Tutkimuksen suunnittelu Tutkimus on suunniteltu yksikeskiseksi satunnaistetuksi prospektiiviseksi interventiotutkimukseksi, jossa verrataan tavoitteellista hemodynaamista hallintaa käyttäen jatkuvaa non-invasiivista sydämen minuuttitilavuuden seurantaa (ClearSight-järjestelmä) tavanomaiseen hoitoon.

3.2 Opintokeskukset Giessenin yliopistollinen sairaala, Anestesiologian ja tehohoitolääketieteen laitos

3.3 Tutkimuspopulaatio 3.3.1 Tutkimusryhmät Vakava trauma ja ortopedinen kirurgia Potilailla, jotka tarvitsevat ortopedisen leikkauksen vakavia vammoja, on lisääntynyt IOH-riski pääasiassa indusoidun verenhukan ja olemassa olevien rinnakkaissairauksien vuoksi. Erityisesti iäkkäät potilaat ovat vaarassa kärsiä lantion ja proksimaalisten raajojen murtumista ja ovat samanaikaisesti alttiita IOH:lle jo olemassa olevien sydän- ja verisuonisairauksien vuoksi. Tästä syystä he tarvitsevat syvällistä verenpaineen hallintaa, mukaan lukien GDT, joka perustuu jatkuvaan verenpaineen seurantaan. Invasiivisen verenpaineen tarvetta ei kuitenkaan voida yleistää koko vakavan trauman ja ortopedisen leikkauksen potilaskollektiiville. Tästä syystä ei-invasiivinen sydämen minuuttitilavuuden seuranta saattaa tarjota turvallisen ja tehokkaan ratkaisun näille potilaille.

Tutkimuspopulaatio on jaettu kahteen ryhmään.

1. Interventioryhmä (optimointi perustuu ClearSight-järjestelmään)
2. Kontrolliryhmä (tavallinen anestesian hallinta) sokkoutetulla ClearSightilla

3.3.2 Sisällyttämiskriteerit

• Potilaat, joille tehdään suuri trauma tai ortopedinen leikkaus makuuasennossa, joka määritellään seuraavasti:

  • Lantion korjaava leikkaus (esim. murtumien stabilointi)
  • Täydellinen lonkkanivelleikkaus
  • Proksimaalisen reisiluun leikkaus (esim. murtumien stabilointi)
  • Täydellinen polven artroplastia
  • Selkärangan leikkaus
• Yleispuudutuksen suorittaminen suunnitellun keston yli 90 min
• Ikä ≥ 45 vuotta 3.3.3 Poissulkemiskriteerit

Ennalta määritetyt poissulkemiskriteerit ovat:

• Suunniteltu invasiivinen verenpaineen seuranta
• Osallistuminen toiseen interventiotutkimukseen
• Raskaus ja imettävät äidit
• Leikkaus ilman ohjattua mekaanista ventilaatiota
• ASA I tai IV
• Valtimovärinä
• Allergia gelantiinia vastaan ​​3.3.4 Pudotuskriteerit
• Potilaan suostumuksen peruuttaminen

3.4 Työsuunnitelma 3.4.1 Leikkausta edeltävä arviointi

Potilaat rekrytoidaan ennen leikkausta sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerien tarkistamisen jälkeen. Tietoinen suostumus saadaan tällä hetkellä. Potilaat satunnaistetaan 1:1 kahteen ryhmään sen jälkeen, kun he ovat saaneet potilaan tietoisen suostumuksen. Lisäksi saadaan seuraavat perusominaisuudet:

• Ikä, sukupuoli, pituus, paino, ASA-pisteet
• Aiemmin olemassa olevat sairaudet (hypertensio, sepelvaltimotauti, johon liittyy tai ei ole aiemmin ollut sydäninfarkti, ääreisvaltimotauti, munuaisten vajaatoiminta, krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, diabetes)
• Aiemmat suuret leikkaukset
• Nykyinen lääkemääräys

Lisäksi saadaan seuraavat laboratoriotulokset:

• Verisolujen määrä
• Globaali hyytymistoiminto (kansainvälinen suhde, tromboplastiiniaika, fibrinogeenitasot)
• Munuaisten toiminnan parametrit (kreatiniini, urea, Nephrocheck, veri ja virtsan mitokondrio-DNA)
• Sydämen toiminnan parametrit (troponiini I, kreatiniinikinaasi, myoglobiini, aivojen natriureettinen peptidi)
• Tulehdusparametrit (C-reaktiivinen proteiini, prokalsitoniini)
• Endoteelitoiminnan parametrit (Angiopoietiinit 1 ja 2, Syndecan-1 ja solujen välinen adheesiomolekyyli-1 (ICAM-1)), Bio-ADM

3.4.2 Aikapisteet Tutkimusajankohdat määritellään seuraavasti: ennen leikkausta sekä välittömästi, 24, 72 ja 168 tuntia leikkauksen jälkeen (riippuen sairaalahoidon kestosta). Veri ja virtsa kerätään milloin tahansa (sairaalahoidon kestosta riippuen).

3.4.3 Perioperatiivinen hoito 3.4.3.1 Anestesian induktio ja ylläpito Kaikki potilaat saavat normaalin hemodynaamisen monitoroinnin (sähkökardiogrammi, ei-invasiivinen verenpaine ja pletysmografia). Non-invasiivinen verenpaine mitataan kolmen minuutin välein.

Satunnaistetusta tutkimusryhmästä riippumatta anestesian induktio suoritetaan fentanyylillä, propofolilla ja cis-atrakuriumilla. Annokset valitaan potilaan iän ja painon sekä jo olemassa olevien sairauksien mukaan hoitavan lääkärin arvion mukaan. Intuboinnin jälkeen kaikki potilaat ventiloidaan hengityksen tilavuudella 8 ml/kg ihannepainoa ja kapnografian osalta (tavoite CO2 hengityksen lopussa 35-40 mmHg). Kontrolliryhmää ohjataan SOP:n mukaisesti tavoitteena MAD > 65mmHg.

3.4.3.2 Interventioryhmän potilaiden hoito Ennen leikkausta lepotilan sydänindeksi ja supistumiskyky (dp/dt) on kvantifioitava. Tätä tarkoitusta varten sydänindeksi mitataan leikkausta edeltävänä yönä käyttämällä HPI ClearSight -järjestelmää tutkimusryhmän jäsenen kautta. Yöaikainen sydänindeksi hyväksytään, kun yli kolme luotettavaa mittausta on kirjattu levossa 60 minuutin aikana. Jos leposydänindeksiä ei ole saatavilla koko yön, koska mittaukset muuttavat potilaan unta, valveilla olevaa sydänindeksiä mitataan, kunnes seuranta lopetetaan potilaan yöunen vuoksi. Nämä keskimääräiset perustason mittaukset (CI ja dp/dt) ovat sitten tavoitesydänindeksi koko tutkimusalgoritmin ajan (kuva 1). Jos unimittaus ei ole saavutettavissa, hereillä mitattu mittaus lasketaan perusarvoksi. Perioperatiivinen tutkimusinterventiojakso alkaa anestesian alkaessa ja päättyy leikkauksen lopussa. Leikkauksensisäinen valtimopaine pidetään vähintään 65 mmHg:ssa ja sydänindeksi ja dp/dt optimoidaan yksilöllisesti GDT-algoritmin mukaan.

3.5 Tiedonkäsittely Tiedonkeruu tapahtuu johdonmukaisesti ennalta määrättyinä ajankohtina sähköisessä potilastietojen hallintajärjestelmässämme erilliseen tutkimustietokantaan (Microsoft Excel).

Kerätyt tiedot pseudonyymitetään tietokannassa satunnaisavaimen menetelmällä. Potilastiedot ja salauksen purkuavaimet sisältävä taulukko säilytetään tutkimuskeskuksessa vähintään 15 vuotta tutkimuksen (julkaisun) päättymisen jälkeen. Tietojen anonymisointia ei tarkoituksella suoriteta, jotta potilailla olisi mahdollisuus saada tietoa tiedoista tai poistaa ne tulevaisuudessa.

Tiedonhallinnan ja arvioinnin suorittaa tutkimusryhmä.

3.6 Potilasmäärä ja biometria Tutkimuksen tavoitteena on osoittaa ei-invasiivisen sydämen minuuttitilavuuden seurannan vaikutus IOH:n ilmaantuvuuteen trauma- ja ortopedisen leikkauksen kohortissa. Otoskoon laskeminen suoritettiin Maheshwarin et al. jotka tutkivat HPI:n vaikutusta hypotension ehkäisyyn. Tämä tutkimus valittiin, koska ensisijainen päätetapahtuma, vastaavasti hypotension määritelmä (MAP <65 mmHg), oli identtinen tutkimuksemme kanssa ja siinä tutkittiin myös ei-sydänkirurgisia potilaita. Tässä tutkimuksessa potilailla, joilla ei ollut hemodynaamista hoitoa, hypotensiivisten jaksojen keskimäärä (ilmoitettuna alueena MAP-käyrän alla ≤65 mmHg) oli 34,2 [8,5-112,7]. verrattuna 32,7:ään [6,3-102] potilailla, joilla on hemodynaaminen mittaus. Tavoitteena alfa 0,05 ja teho 0,95, otoskokolaskelma johti 66 potilaaseen tutkimusryhmää kohden (yhteensä 132 potilasta, Wilcoxonin testin käytön perusteella). Mahdollisten keskeyttäneiden (arvioitu keskeyttämisaste 10-20 %) huomioimiseksi päätimme kasvattaa potilasmäärän 75 potilaaseen kussakin tutkimusryhmässä.

Kohdeparametrien lisäksi saavutetaan tiedot hemodynaamisista ja hengitystoiminnoista sekä anestesian ja hemodynaamisen hallinnasta (katso CRF). Lisäksi arvioidaan yleiset ominaisuudet, kuten ikä, sukupuoli, painoindeksi sekä olemassa olevat sairaudet ja lääkemääräykset.

Kohdemuuttujien osalta tulokset tutkitaan ja analysoidaan kuvailevasti (esim. tarkastetaan jakauma). Määritetään metriset ominaisuudet (keskiarvo ja standardipoikkeama) sekä mediaani- ja kvartiiliero sekä saavutetut taajuudet (prosentteina). Osana tutkivaa analyysiä tarkistetaan myös käsittelyryhmien rakenteellinen tasapaino (homogeenisuus).

Havaintoarvojen jakautumisesta riippuen käytetään sopivia testausmenetelmiä.

Tilastollisen testauksen tuloksia valvotaan toissijaisten parametrien vaikutuksen osalta, koska hypotensiolle on epäilty syitä, toimenpiteen aikana käytettyjen vasopressorien tyyppi ja annostus sekä inotrooppisen lääkityksen tyyppi ja annostus.

Kaikki analyysit tehdään R-Plus-skriptillä (R Core Team (2016). R: Tilastolaskennan kieli ja ympäristö. R Foundation for Statistical Computing, Wien, Itävalta, http://www.R-project.org/).

3.7 Hyöty – riskinarviointi 3.7.1 Mahdollinen hyöty

Lisäseurantajärjestelmän jatkuvan seurannan perusteella mahdolliset hengenvaaralliset tapahtumat ja akuutit munuaisvauriot voidaan havaita varhaisessa vaiheessa. Tämä voi johtaa potilaiden hoidon optimointiin ja parempaan lopputulokseen.

3.7.2 Mahdolliset riskit

Esitetty tutkimus on interventiotutkimus. Mahdolliset riskit ovat marginaalisia. Ylimääräisen ei-invasiivisen sydämen minuuttitilavuuden monitoroinnin käyttö on vähäistä.

Verinäytteiden aikapisteet tutkimuksessa ovat linjassa rutiininäytteenoton kanssa. Tämän perusteella potilaalle ei aiheudu lisäriskiä.

3.7.3 Hyöty/riskianalyysi Potilaiden hyöty on lisäseuranta, joka perustuu lisäseurantalaitteeseen ja valvovaan tutkimuslääkäriin, joka voi tukea hoitavaa anestesialääkäriä tiedolla mahdollisesti kriittisissä tilanteissa. Näin on mahdollista hoitaa varhain tavoitteellisesti ja mahdollisesti parantaa potilaan tulosta. Kun otetaan huomioon tuotetun tiedon mahdolliset hyödyt potilaalle verrattuna odotettuihin riskeihin, hyödyllinen vaikutus on ylitasapainoinen.

Tästä tutkimuksesta odotettua tiedonsaantia voitaisiin käyttää perioperatiivisen hoidon optimointiin.