Chirurgie pour le cancer du pancréas localement non résécable - Essai observationnel (ROBIN)

Le cancer du pancréas (PC) présente une incidence croissante et reste associé à l'un des pronostics les plus difficiles en oncologie, avec une survie à 5 ans d'environ 11 % et seulement 4 % des patients en vie à 10 ans. Environ un tiers des patients atteints de PC sont diagnostiqués à un stade localement avancé (LAPC) de la maladie, avec une tumeur primitive considérée comme non résécable (en l'absence de maladie métastatique) en raison de l'envahissement local des principaux vaisseaux, et sont généralement traités par chimiothérapie palliative ou soins de support optimaux, dans le but de prolonger la survie tout en maintenant une qualité de vie (QdV) acceptable. Cependant, l'introduction de nouveaux schémas de chimiothérapie d'induction a amélioré le devenir clinique de ces patients ces dernières années. Le schéma d'induction privilégié pour les patients ayant un état général favorable (ECOG 0-1) est devenu le 5-fluorouracile, acide folinique, irinotécan et oxaliplatine modifié [(m)FOLFIRINOX], avec la gemcitabine + nab-paclitaxel (GEMNabP) comme alternative mieux tolérée. Dans ce contexte, la résection d'un PC apparemment non résécable après chimiothérapie d'induction, bien que quelque peu controversée, est apparue comme un développement important pour les patients sélectionnés. À cet égard, les recommandations du National Comprehensive Cancer Network (NCCN) préconisent 4 à 6 mois de chimiothérapie combinée d'induction suivie de radiothérapie conventionnelle (CRT) ou de radiothérapie stéréotaxique corporelle (SBRT) pour les patients sélectionnés sans métastases systémiques, puis une évaluation de la résection chirurgicale si elle est réalisable, avec une chimiothérapie adjuvante si cliniquement indiquée. La résection chirurgicale peut généralement être réalisée chez environ 25 % des patients LAPC après chimiothérapie avec des schémas modernes, et dans le cadre d'une prise en charge multidisciplinaire dans des centres à haut volume d'expertise. La résection est associée à des résultats encourageants en termes de survie médiane globale (OS), atteignant 20 à 40 mois, et avec une survie à 5 ans d'environ 20 %. Pour atteindre la radicalité chirurgicale, une résection veineuse, un déshabillage artériel ou même une résection artérielle pourraient être nécessaires. Dans des séries multicentriques récentes, les patients ayant subi une résection R0 de la veine porte (PV)/veine mésentérique supérieure (SMV) avaient une OS médiane de 24 mois et une OS à 5 ans de 20 %, et les patients nécessitant une reconstruction artérielle majeure et/ou un déshabillage périartériel avaient des taux de mortalité hospitalière de 4 à 5 %, une OS médiane de 13,7 à 20,1 mois et une OS à 5 ans de 12,5 à 13,7 %. Malgré les résultats de survie encourageants, basés à la fois sur des progrès remarquables de la technique chirurgicale dans les centres à haut volume et sur l'utilisation de schémas modernes de chimiothérapie combinée et de radiochimiothérapie, la chirurgie agressive pour le LAPC après chimiothérapie d'induction reste un sujet controversé pour plusieurs aspects :

• La plupart des littératures disponibles consistent en des études rétrospectives, sans conception en intention de traiter et avec un biais de sélection clair pour les meilleurs répondeurs après thérapie d'induction, qui sont sélectionnés pour la chirurgie. D'autres études ont rapporté des résultats de survie similaires chez les patients LAPC non réséqués qui avaient une bonne réponse radiographique et sérologique après une chimiothérapie de première ligne. Alors que la radiothérapie à dose standard semblait inefficace chez les patients n'ayant pas subi de résection, la radiothérapie avec intensification de dose et intention ablative pourrait permettre des améliorations du contrôle local chez les patients LAPC, et la SBRT semble réussir à atteindre le contrôle local tout en améliorant la QdV.
• La plupart des séries considèrent le cancer du pancréas localement avancé et borderline résécable comme une seule entité ou ne distinguent pas entre la résection artérielle de l'artère hépatique commune (CHA)/du tronc cœliaque (CA) ou de l'artère mésentérique supérieure (SMA), malgré des différences claires en termes de pronostic et de complexité périopératoire. La chirurgie pour le LAPC n'est réalisable et sûre que dans des centres à haut volume avec des programmes dédiés, et les résections artérielles sont des procédures techniquement exigeantes avec une longue courbe d'apprentissage (estimée autour de 15 procédures).
• La qualité de vie (QdV) et les résultats rapportés par les patients (PROMS) ont rarement été vérifiés et mis en contexte avec la survie relativement modeste des patients LAPC réséqués. Malgré des améliorations ces dernières années, le déshabillage artériel ou les résections peuvent non seulement augmenter significativement la morbidité et la mortalité périopératoires, mais aussi impliquer des conséquences à vie telles que la diarrhée, due à la dissection du plexus nerveux, et le diabète, car une pancréatectomie totale est souvent requise. Malgré sa complexité technique, il n'existe pas de preuves de haut niveau soutenant le bénéfice de la chirurgie agressive pour le LAPC après chimiothérapie d'induction.

L'objectif de la présente étude est d'évaluer les résultats de survie et de QdV dans une cohorte de patients atteints de LAPC et sélectionnés pour une exploration chirurgicale et une résection radicale après absence de progression de la maladie pendant la chimiothérapie d'induction dans des centres experts de premier plan.