Хирургия при локально нерезектабельном раке поджелудочной железы - наблюдательное исследование (ROBIN)

Рак поджелудочной железы (РПЖ) имеет растущую заболеваемость и остается связанным с одним из наиболее сложных прогнозов в онкологии, с 5-летней выживаемостью около 11% и всего 4% пациентов, остающихся в живых через 10 лет. Около одной трети пациентов с РПЖ диагностируется на стадии локально-распространенного заболевания (ЛРРПЖ), при котором первичная опухоль считается нерезектабельной (при отсутствии метастатического заболевания) из-за локального вовлечения магистральных сосудов и обычно лечится паллиативной химиотерапией или наилучшей поддерживающей терапией с целью продления выживаемости при сохранении приемлемого качества жизни (КЖ). Однако внедрение новых схем индукционной химиотерапии улучшило клинические исходы у этих пациентов в последние годы. Предпочтительной схемой индукции для пациентов с благоприятным статусом активности (ECOG 0-1) стала модифицированная схема 5-фторурацил, лейковорин, иринотекан и оксалиплатин [(м)FOLFIRINOX], с гемцитабином + наб-паклитаксел (GEMNabP) в качестве более переносимой альтернативы. В этом сценарии резекция изначально нерезектабельного РПЖ после индукционной химиотерапии, хотя и несколько спорная, стала важным достижением для отобранных пациентов. В этом отношении руководства Национальной всеобъемлющей онкологической сети (NCCN) рекомендуют 4-6 месяцев индукционной комбинированной химиотерапии с последующей конвенционной лучевой терапией (КЛТ) или стереотаксической лучевой терапией тела (СЛТТ) для отобранных пациентов без системных метастазов, с последующим рассмотрением возможности хирургической резекции, если это осуществимо, и адъювантной химиотерапией при клинических показаниях. Хирургическая резекция обычно достигается примерно у 25% пациентов с ЛРРПЖ после химиотерапии современными схемами и в условиях многопрофильного ведения в высокоспециализированных центрах с большим опытом. Резекция связана с обнадеживающими результатами в отношении медианы общей выживаемости (ОВ), достигающей 20-40 месяцев, и с 5-летней выживаемостью около 20%. Для достижения хирургической радикальности может потребоваться резекция вены, артериальное отделение или даже артериальная резекция. В недавних мультицентровых сериях пациенты, перенесшие R0 резекцию воротной вены (ВВ)/верхней брыжеечной вены (ВБВ), имели медиану ОВ 24 месяца и 20% 5-летнюю ОВ 16, а пациенты, требующие массивной артериальной реконструкции и/или периартериального отделения, имели внутрибольничную летальность 4-5%, медиану ОВ 13,7-20,1 месяцев и 5-летнюю ОВ 12,5-13,7%. Несмотря на обнадеживающие исходы выживаемости, основанные как на значительных достижениях в хирургической технике в высокоспециализированных центрах, так и на использовании современных схем комбинированной химиотерапии и химиолучевой терапии, агрессивная хирургия при ЛРРПЖ после индукционной химиотерапии остается спорной темой по нескольким аспектам:

• Большая часть доступной литературы состоит из ретроспективных исследований без дизайна «по намерению лечить» и с явной селекционной предвзятостью в отношении наилучших ответивших после индукционной терапии, которые отбираются для операции. Другие исследования сообщали о сходных исходах выживаемости у нерезектированных пациентов с ЛРРПЖ, которые имели хороший рентгенологический и серологический ответ после химиотерапии первой линии. Хотя стандартная доза ЛТ казалась неэффективной у пациентов, не подвергшихся резекции, ЛТ с интенсификацией дозы и абляционным намерением может обеспечить улучшение локального контроля у пациентов с ЛРРПЖ, и СЛТТ, по-видимому, успешно достигает локального контроля, одновременно улучшая КЖ.
• Большинство серий рассматривали локально-распространенный и погранично резектабельный РПЖ как единую сущность или не различали артериальную резекцию общей печеночной артерии (ОПА)/чревного ствола (ЧС) или верхней брыжеечной артерии (ВБА), несмотря на явные различия в прогнозе и периоперационной сложности. Хирургия при ЛРРПЖ осуществима и безопасна только в высокоспециализированных центрах с целевыми программами, а артериальные резекции являются технически сложными процедурами с длительной кривой обучения (оценивается около 15 процедур).
• Качество жизни (КЖ) и результаты, сообщаемые пациентами (PROMS), редко проверялись и рассматривались в контексте относительно скромной выживаемости резектированных пациентов с ЛРРПЖ. Несмотря на улучшения в последние годы, артериальное отделение или резекции могут не только значительно увеличить периоперационную заболеваемость и летальность, но и подразумевать пожизненные последствия, такие как диарея из-за диссекции нервного сплетения, и диабет, поскольку часто требуется тотальная панкреатэктомия. Несмотря на техническую сложность, нет доказательств высокого уровня, поддерживающих пользу агрессивной хирургии при ЛРРПЖ после индукционной химиотерапии.

Цель настоящего исследования — оценить исходы выживаемости и КЖ в когорте пациентов с ЛРРПЖ, отобранных для хирургической ревизии и радикальной резекции после отсутствия прогрессирования заболевания во время индукционной химиотерапии в ведущих экспертных центрах.