Kirurgi för lokalt oresekabel bukspottkörtelcancer - Observationsstudie (ROBIN)

Pankreascancer (PC) har en ökande incidens och förblir förknippad med en av de mest utmanande prognoserna inom onkologi, med en 5-årsöverlevnad på cirka 11 % och endast 4 % av patienterna lever efter 10 år. Ungefär en tredjedel av PC-patienter diagnostiseras med lokalt avancerad (LAPC) sjukdomsstadium, med en primärtumor som anses vara oresekabel (i frånvaro av metastatisk sjukdom) på grund av lokal inblandning av större kärl och behandlas vanligtvis med palliativ kemoterapi eller bästa stödjande vård, med syftet att förlänga överlevnaden samtidigt som man bibehåller en acceptabel livskvalitet (QoL). Emellertid har införandet av nya induktionskemoterapiregimer förbättrat den kliniska utkomsten för dessa patienter under de senaste åren. Den föredragna induktionsregimen för patienter med gynnsam prestandastatus (ECOG 0-1) har blivit modifierad 5-fluorouracil, leucovorin, irinotekan och oxaliplatin [(m)FOLFIRINOX], med gemcitabin + nab-paklitaxel (GEMNabP) som ett mer tolerabelt alternativ. I detta scenario har resektion av till synes oresekabel PC efter induktionskemoterapi, om än något kontroversiell, framträtt som en viktig utveckling för utvalda patienter. I detta avseende rekommenderar National Comprehensive Cancer Network (NCCN)-riktlinjerna 4 till 6 månaders induktionskombinationskemoterapi följt av konventionell strålterapi (CRT) eller stereotaktisk kroppsstrålterapi (SBRT) för utvalda patienter utan systemiska metastaser, följt av övervägande för kirurgisk resektion om möjligt, med adjuvant kemoterapi om kliniskt indikerat. Kirurgisk resektion kan vanligtvis uppnås hos cirka 25 % av LAPC-patienter efter kemoterapi med moderna regimer, och i samband med multidisciplinär hantering på högvolymcentra med hög expertis. Resektion är förknippad med uppmuntrande resultat när det gäller median totalöverlevnad (OS), som når 20 till 40 månader, och med 5-årsöverlevnad på cirka 20 %. För att uppnå kirurgisk radikalitet kan venresektion, arterial avklädning eller till och med arterial resektion vara nödvändig. I recenta multicentriska serier hade patienter som fick R0 portven (PV)/övre mesenterialven (SMV)-resektion en median OS på 24 månader och en 20 % 5-års OS 16, och patienter som krävde större arterial rekonstruktion och/eller periarterial avklädning hade sjukhusdödlighetsfrekvenser på 4-5 %, median OS på 13,7-20,1 månader och 5-års OS på 12,5-13,7 %. Trots de uppmuntrande överlevnadsresultaten, baserat på både anmärkningsvärda framsteg inom kirurgisk teknik på högvolymcentra och användningen av moderna kombinationskemoterapiregimer och kemostrålning, förblir aggressiv kirurgi för LAPC efter induktionskemoterapi ett kontroversiellt ämne i flera aspekter:

• Största delen av tillgänglig litteratur består av retrospektiva studier, utan intention-to-treat-design och med tydligt urvalsbias för de bästa svararna efter induktionsterapi, som väljs ut för kirurgi. Andra studier rapporterade liknande överlevnadsresultat hos icke-resekerade LAPC-patienter som hade ett gott radiologiskt och serologiskt svar efter förstalinjekemoterapi. Medan standarddos RT verkade ineffektiv hos patienter som inte har genomgått resektion, kan RT med dosintensifiering och ablativt syfte möjliggöra förbättringar i lokal kontroll hos LAPC-patienter, och SBRT verkar framgångsrikt uppnå lokal kontroll samtidigt som det också förbättrar QoL.
• De flesta serier betraktade lokalt avancerad och gränsreseckelbar PC som en enda entitet eller skiljde inte mellan arterial resektion av arteria hepatica communis (CHA)/truncus coeliacus (CA) eller arteria mesenterica superior (SMA), trots tydliga skillnader när det gäller prognos och perioperativ komplexitet. Kirurgi för LAPC är genomförbar och säker endast på högvolymcentra med dedikerade program, och arterial resektioner är tekniskt krävande ingrepp med en lång inlärningskurva (uppskattad till cirka 15 ingrepp).
• Livskvalitet (QoL) och patientrapporterade utfall (PROMS) verifierades sällan och sattes i relation till den relativt blygsamma överlevnaden hos resekerade LAPC-patienter. Trots förbättringar under de senaste åren kan arterial avklädning eller resektioner inte bara öka perioperativ morbiditet och mortalitet avsevärt, utan också medföra livslånga konsekvenser som diarré, på grund av nervplexusdissektion, och diabetes, eftersom total pankreatektomi ofta krävs. Trots sin tekniska komplexitet finns det inga bevis på hög nivå som stöder fördelen med aggressiv kirurgi för LAPC efter induktionskemoterapi.

Syftet med denna studie är att utvärdera överlevnads- och QoL-utfall i en kohort av patienter som drabbats av LAPC och utvalts för kirurgisk exploration och radikal resektion efter icke-progression av sjukdomen under induktionskemoterapi på ledande experteentra.