Kirurgi for lokalt ikke-resektable bugspytkirtelkræft - Observationsstudie (ROBIN)

Bugspytkirtelkræft (PC) har en stigende forekomst og forbliver forbundet med en af de mest udfordrende prognoser i onkologi, med en 5-års overlevelse på omkring 11% og kun 4% af patienter i live efter 10 år. Omkring en tredjedel af PC-patienter diagnosticeres med lokalt fremskreden (LAPC) sygdomsstadium, med en primær tumor, der anses for uoperabel (i fravær af metastatisk sygdom) på grund af den lokale involvering af større blodkar og behandles typisk med palliativ kemoterapi eller bedste støttende behandling, med det formål at forlænge overlevelsen samtidig med at opretholde en acceptabel livskvalitet (QoL). Imidlertid har introduktionen af nye induktionskemoterapiregimer forbedret den kliniske udfald for disse patienter i de senere år. Det foretrukne induktionsregime for patienter med favorabel performance status (ECOG 0-1) er blevet modificeret 5-fluorouracil, leukovorin, irinotecan og oxaliplatin [(m)FOLFIRINOX], med gemcitabin + nab-paclitaxel (GEMNabP) som et mere tåleligt alternativ. I dette scenarie er resektion af tilsyneladende uoperabel PC efter induktionskemoterapi, omend noget kontroversiel, opstået som en vigtig udvikling for udvalgte patienter. I denne henseende anbefaler National Comprehensive Cancer Network (NCCN) retningslinjer 4 til 6 måneders induktionskombinationskemoterapi efterfulgt af konventionel stråleterapi (CRT) eller stereotaktisk kropsstråleterapi (SBRT) for udvalgte patienter uden systemiske metastaser, efterfulgt af overvejelse om kirurgisk resektion hvis muligt, med adjuvans kemoterapi hvis klinisk indikeret. Kirurgisk resektion kan normalt opnås i omkring 25% af LAPC-patienter efter kemoterapi med moderne regime, og i forbindelse med multidisciplinær behandling på højvolumencentre med høj ekspertise. Resektion er forbundet med opmuntrende resultater i form af median overlevelse (OS), der når 20 til 40 måneder, og med 5-års overlevelse på omkring 20%. For at opnå kirurgisk radikalitet kan venøs resektion, arteriel afpudsning eller endda arteriel resektion være nødvendig. I senere multicentriske serier havde patienter, der modtog R0 portvene (PV)/superior mesenteric vene (SMV) resektion, en median OS på 24 måneder og en 20% 5-års OS 16, og patienter, der krævede større arteriel rekonstruktion og/eller periarteriel afpudsning, havde indlæggelsesdødelighedsprocenter på 4-5%, median OS på 13,7-20,1 måneder og 5-års OS på 12,5-13,7%. På trods af de opmuntrende overlevelsesresultater, baseret på både bemærkelsesværdige fremskridt i kirurgisk teknik på højvolumencentre og brugen af moderne kombinationskemoterapiregimer og kemostråleterapi, forbliver aggressiv kirurgi for LAPC efter induktionskemoterapi et kontroversielt emne af flere aspekter:

• Størstedelen af den tilgængelige litteratur består af retrospektive studier uden intention-to-treat design og med tydelig selektionsbias for bedste respondenter efter induktionsterapi, der udvælges til kirurgi. Andre studier rapporterede lignende overlevelsesresultater hos ikke-resecerede LAPC-patienter, der havde en god radiografisk og serologisk respons efter første linje kemoterapi. Mens standard dosis RT syntes ineffektiv hos patienter, der ikke har gennemgået resektion, kan RT med dosisintensivering og ablativer hensigt muliggøre forbedringer i lokal kontrol hos LAPC-patienter, og SBRT synes med succes at opnå lokal kontrol samtidig med at forbedre QoL.
• De fleste serier betragtede lokalt fremskreden og grænseoperabel PC som en enkelt enhed eller skelnede ikke mellem arteriel resektion af fælles leberarterie (CHA)/coeliakastammen (CA) eller superior mesenteric arterie (SMA), på trods af tydelige forskelle i forhold til prognose og perioperativ kompleksitet. Kirurgi for LAPC er gennemførlig og sikker kun på højvolumencentre med dedikerede programmer, og arterielle resektioner er tekniske krævende procedurer med en lang læringskurve (anslået til omkring 15 procedurer).
• Livskvalitet (QoL) og patientrapporterede resultater (PROMS) blev sjældent verificeret og sat i forbindelse med den relativt beskedne overlevelse af resecerede LAPC-patienter. På trods af forbedringer i de senere år, kan arteriel afpudsning eller resektioner ikke kun øge perioperativ morbiditet og dødelighed betydeligt, men også medføre livsvarige konsekvenser som diarré på grund af nervepleksusdissektion og diabetes, da total pankreatektomi ofte er nødvendig. På trods af dens tekniske kompleksitet er der ikke højniveau evidens, der understøtter fordelen af aggressiv kirurgi for LAPC efter induktionskemoterapi.

Formålet med nærværende studie er at evaluere overlevelse og QoL resultater i en kohorte af patienter påvirket af LAPC og udvalgt til kirurgisk udforskning og radikal resektion efter sygdomsikke progression under induktionskemoterapi på førende ekspertcentre.