Cirurgia para Cancro do Pâncreas Localmente Inoperável - Estudo Observacional (ROBIN)

O cancro do pâncreas (CP) tem uma incidência crescente e continua associado a um dos prognósticos mais desafiadores em oncologia, com uma sobrevivência a 5 anos de cerca de 11% e apenas 4% dos pacientes vivos aos 10 anos. Cerca de um terço dos pacientes com CP é diagnosticado com estádio localmente avançado (LAPC) da doença, com um tumor primário considerado irressecável (na ausência de doença metastática) devido ao envolvimento local de vasos principais e é tipicamente tratado com quimioterapia paliativa ou cuidados de suporte, com o objetivo de prolongar a sobrevivência mantendo uma qualidade de vida (QdV) aceitável. Contudo, a introdução de novos regimes de quimioterapia de indução melhorou o resultado clínico destes pacientes nos últimos anos. O regime de indução preferido para pacientes com estado de performance favorável (ECOG 0-1) tornou-se 5-fluorouracilo, leucovorina, irinotecano e oxaliplatina modificado [(m)FOLFIRINOX], com gemcitabina + nab-paclitaxel (GEMNabP) como uma alternativa mais tolerável. Neste cenário, a ressecção de CP aparentemente irressecável após quimioterapia de indução, embora algo controversa, emergiu como um desenvolvimento importante para pacientes selecionados. A este respeito, as diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomendam 4 a 6 meses de quimioterapia combinada de indução seguida de radioterapia convencional (CRT) ou radioterapia corporal estereotáxica (SBRT) para pacientes selecionados sem metástases sistémicas, seguida de consideração para ressecção cirúrgica se viável, com quimioterapia adjuvante se clinicamente indicado. A ressecção cirúrgica pode ser geralmente alcançada em cerca de 25% dos pacientes com LAPC após quimioterapia com regimes modernos, e no contexto de gestão multidisciplinar em centros de alto volume com alta experiência. A ressecção está associada a resultados encorajadores em termos de sobrevivência global mediana (OS), atingindo 20 a 40 meses, e com sobrevivência a 5 anos de cerca de 20%. Para alcançar radicalidade cirúrgica, ressecção venosa, divestimento arterial ou mesmo ressecção arterial podem ser necessários. Em séries multicêntricas recentes, pacientes submetidos a ressecção R0 da veia porta (PV)/veia mesentérica superior (SMV) tiveram uma OS mediana de 24 meses e uma OS a 5 anos de 20%, e pacientes que necessitaram de reconstrução arterial maior e/ou divestimento periarterial tiveram taxas de mortalidade intra-hospitalar de 4-5%, OS mediana de 13,7-20,1 meses e OS a 5 anos de 12,5-13,7%. Apesar dos resultados de sobrevivência encorajadores, baseados tanto em avanços notáveis na técnica cirúrgica em centros de alto volume como no uso de regimes modernos de quimioterapia combinada e quimio-radiação, a cirurgia agressiva para LAPC após quimioterapia de indução permanece um tópico controverso por vários aspetos:

• A maior parte da literatura disponível consiste em estudos retrospetivos, sem desenho de intenção de tratar e com claro viés de seleção para melhores respondedores após terapia de indução, que são selecionados para cirurgia. Outros estudos reportaram resultados de sobrevivência semelhantes em pacientes com LAPC não ressecados que tiveram uma boa resposta radiográfica e sorológica após quimioterapia de primeira linha. Enquanto a RT com dose padrão pareceu ineficaz em pacientes que não foram submetidos a ressecção, a RT com intensificação de dose e intenção ablativa pode permitir melhorias no controlo local em pacientes com LAPC, e a SBRT parece alcançar com sucesso o controlo local enquanto também melhora a QdV.
• A maior parte das séries considerou o CP localmente avançado e borderline ressecável como uma única entidade ou não distinguiu entre ressecção arterial da artéria hepática comum (CHA)/tronco celíaco (CA) ou artéria mesentérica superior (SMA), apesar de diferenças claras em termos de prognóstico e complexidade perioperatória. A cirurgia para LAPC é viável e segura apenas em centros de alto volume com programas dedicados, e as ressecções arteriais são procedimentos tecnicamente exigentes com uma longa curva de aprendizagem (estimada em cerca de 15 procedimentos).
• A qualidade de vida (QdV) e os resultados reportados pelo paciente (PROMS) foram raramente verificados e colocados no contexto da sobrevivência relativamente modesta dos pacientes com LAPC ressecados. Apesar das melhorias nos últimos anos, o divestimento ou ressecções arteriais podem não só aumentar significativamente a morbilidade e mortalidade perioperatória, mas também implicar consequências para a vida, como diarreia, devido à dissecção do plexo nervoso, e diabetes, uma vez que a pancreatectomia total é frequentemente necessária. Apesar da sua complexidade técnica, não há evidência de alto nível a apoiar o benefício da cirurgia agressiva para LAPC após quimioterapia de indução.

O objetivo do presente estudo é avaliar os resultados de sobrevivência e QdV numa coorte de pacientes afetados por LAPC e selecionados para exploração cirúrgica e ressecção radical após não progressão da doença durante quimioterapia de indução em centros especializados líderes.