Chirurgie pro lokálně neodstranitelný karcinom pankreatu - Observační studie (ROBIN)

Rakovina pankreatu (PC) má rostoucí incidenci a zůstává spojena s jedním z nejnáročnějších prognóz v onkologii, s 5letým přežíváním kolem 11 % a pouhými 4 % pacientů přežívajících 10 let. Přibližně třetina pacientů s PC je diagnostikována v lokálně pokročilém (LAPC) stadiu onemocnění, s primárním nádorem, který je považován za neoperabilní (při absenci metastatického onemocnění) kvůli lokálnímu postižení hlavních cév, a je typicky léčena paliativní chemoterapií nebo nejlepší podpůrnou péčí, s cílem prodloužit přežití při zachování přijatelné kvality života (QoL). Nicméně zavedení nových režimů indukční chemoterapie v posledních letech zlepšilo klinický výsledek těchto pacientů. Preferovaným indukčním režimem pro pacienty s příznivým výkonnostním stavem (ECOG 0-1) se stal modifikovaný 5-fluorouracil, leukovorin, irinotekan a oxaliplatin [(m)FOLFIRINOX], s gemcitabinem + nab-paclitaxelem (GEMNabP) jako tolerovatelnější alternativou. V tomto scénáři se resekce zdánlivě neoperabilního PC po indukční chemoterapii, ačkoli poněkud kontroverzní, objevila jako důležitý vývoj pro vybrané pacienty. V tomto ohledu doporučují směrnice National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 4 až 6 měsíců indukční kombinované chemoterapie následované konvenční radioterapií (CRT) nebo stereotaktickou radioterapií těla (SBRT) pro vybrané pacienty bez systémových metastáz, s následným zvážením chirurgické resekce, pokud je proveditelná, s adjuvantní chemoterapií, pokud je klinicky indikována. Chirurgická resekce může být obvykle dosažena u přibližně 25 % pacientů s LAPC po chemoterapii s moderními režimy a v kontextu multidisciplinární péče ve vysoce specializovaných centrech s vysokou expertízou. Resekce je spojena s povzbudivými výsledky z hlediska mediánu celkového přežití (OS), dosahujícího 20 až 40 měsíců, a s 5letým přežíváním kolem 20 %. K dosažení chirurgické radikality může být nutná žilní resekce, arteriální odizolování nebo dokonce arteriální resekce. V nedávných multicentrických studiích měli pacienti podstupující R0 resekci portální žíly (PV)/horní mezenterické žíly (SMV) medián OS 24 měsíců a 20% 5leté OS 16, a pacienti vyžadující velkou arteriální rekonstrukci a/neki periarteriální odizolování měli nemocniční úmrtnost 4-5 %, medián OS 13,7-20,1 měsíců a 5leté OS 12,5-13,7 %. Navzdory povzbudivým výsledkům přežití, založeným jak na pozoruhodném pokroku v chirurgické technice ve vysoce specializovaných centrech, tak na použití moderních kombinovaných chemoterapeutických režimů a chemoradioterapie, zůstává agresivní chirurgie pro LAPC po indukční chemoterapii kontroverzním tématem z několika aspektů:

• Většina dostupné literatury se skládá z retrospektivních studií, bez záměru k léčbě a s jasným výběrovým zkreslením pro nejlepší respondenty po indukční terapii, kteří jsou vybráni k operaci. Jiné studie uváděly podobné výsledky přežití u neoperovaných pacientů s LAPC, kteří měli dobrou radiografickou a sérologickou odpověď po první linii chemoterapie. Zatímco standardní dávka RT se zdála neúčinná u pacientů, kteří nepodstoupili resekci, RT se zesílením dávky a ablačním záměrem by mohla umožnit zlepšení lokální kontroly u pacientů s LAPC, a SBRT se zdá úspěšně dosahovat lokální kontroly a zároveň zlepšovat QoL.
• Většina studií považovala lokálně pokročilý a hraničně resekabilní PC za jedinou entitu nebo nerozlišovala mezi arteriální resekcí společné jaterní tepny (CHA)/celiakálního kmene (CA) nebo horní mezenterické tepny (SMA), navzdory jasným rozdílům z hlediska prognózy a perioperační složitosti. Chirurgie pro LAPC je proveditelná a bezpečná pouze ve vysoce specializovaných centrech s dedikovanými programy, a arteriální resekce jsou technicky náročné výkony s dlouhou křivkou učení (odhadovanou kolem 15 výkonů).
• Kvalita života (QoL) a pacienty hlášené výsledky (PROMS) byly zřídka ověřovány a zasazovány do kontextu relativně skromného přežití operovaných pacientů s LAPC. Navzdory zlepšením v posledních letech může arteriální odizolování nebo resekce nejen významně zvýšit perioperační morbiditu a mortalitu, ale také znamenat celoživotní následky, jako je průjem kvůli disekci nervového plexu, a diabetes, protože je často vyžadována totální pankreatektomie. Navzdory své technické složitosti neexistují důkazy vysoké úrovně podporující prospěch agresivní chirurgie pro LAPC po indukční chemoterapii.

Cílem této studie je vyhodnotit výsledky přežití a QoL v kohortě pacientů postižených LAPC a vybraných pro chirurgickou exploraci a radikální resekci po neprogresi onemocnění během indukční chemoterapie v předních expertních centrech.