Kirurgi for lokalt uoperabel bukspyttkjertelkreft - Observasjonsstudie (ROBIN)

Kreft i bukspyttkjertelen (PC) har en økende forekomst og forbli forbundet med en av de mest utfordrende prognosene i onkologi, med en 5-års overlevelse på rundt 11 % og bare 4 % av pasientene i live etter 10 år. Omtrent en tredjedel av PC-pasienter blir diagnostisert med lokalt avansert (LAPC) sykdomsstadium, med en primærtumor som anses som uopererbar (i fravær av metastatisk sykdom) på grunn av lokal involvering av store blodårer og blir vanligvis behandlet med lindrende kjemoterapi eller best støttende behandling, med mål om å forlenge overlevelsen samtidig som man opprettholder akseptabel livskvalitet (QoL). Imidlertid har innføringen av nye induksjonskjemoterapiregimer forbedret den kliniske utkommet for disse pasientene de siste årene. Det foretrukne induksjonsregimet for pasienter med god ytelsestatus (ECOG 0-1) har blitt modifisert 5-fluorouracil, leucovorin, irinotekan og oksaliplatin [(m)FOLFIRINOX], med gemcitabin + nab-paclitaxel (GEMNabP) som et mer tolererbart alternativ. I dette scenariet har reseksjon av tilsynelatende uopererbar PC etter induksjonskjemoterapi, selv om noe kontroversiell, dukket opp som en viktig utvikling for utvalgte pasienter. I denne forbindelse anbefaler National Comprehensive Cancer Network (NCCN)-retningslinjene 4 til 6 måneder med induksjonskombinasjonskjemoterapi etterfulgt av konvensjonell stråleterapi (CRT) eller stereotaktisk kroppsstråleterapi (SBRT) for utvalgte pasienter uten systemiske metastaser, etterfulgt av vurdering for kirurgisk reseksjon hvis mulig, med adjuvant kjemoterapi hvis klinisk indikert. Kirurgisk reseksjon kan vanligvis oppnås i omtrent 25 % av LAPC-pasienter etter kjemoterapi med moderne regimer, og i sammenheng med tverrfaglig behandling ved høyt volum-sentre med høy ekspertise. Reseksjon er forbundet med oppmuntrende resultater når det gjelder median totaloverlevelse (OS), som når 20 til 40 måneder, og med 5-års overlevelse på rundt 20 %. For å oppnå kirurgisk radikalitet kan vene reseksjon, arteriell avkapping eller til og med arteriell reseksjon være nødvendig. I nyere multisentriske serier hadde pasienter som fikk R0 portvene (PV)/øvre mesenteriale vene (SMV) reseksjon en median OS på 24 måneder og en 20 % 5-års OS 16, og pasienter som krevde større arteriell rekonstruksjon og/eller periarteriell avkapping hadde inneliggende dødsrater på 4-5 %, median OS på 13,7-20,1 måneder, og 5-års OS på 12,5-13,7 %. Til tross for de oppmuntrende overlevelsessresultatene, basert på både bemerkelsesverdige fremskritt i kirurgisk teknikk ved høyt volum-sentre og bruken av moderne kombinasjonskjemoterapiregimer og kjemostråleterapi, forblir aggressiv kirurgi for LAPC etter induksjonskjemoterapi et kontroversielt tema for flere aspekter:

• Mesteparten av tilgjengelig litteratur består av retrospektive studier, uten intensjon-å-behandle-design og med tydelig utvalgsbias for de beste responderene etter induksjonsterapi, som blir utvalgt for kirurgi. Andre studier rapporterte lignende overlevelsessresultater hos ikke-resekterte LAPC-pasienter som hadde et godt radiografisk og serologisk svar etter første linje kjemoterapi. Mens standard dose RT virket ineffektiv hos pasienter som ikke har gjennomgått reseksjon, kan RT med doseforsterkning og ablasjonsintensjon muliggjøre forbedringer i lokal kontroll hos LAPC-pasienter, og SBRT ser ut til å oppnå lokal kontroll vellykket samtidig som det også forbedrer QoL.
• De fleste serier betraktet lokalt avansert og grenseopererbar PC som en enkelt enhet eller skilte ikke mellom arteriell reseksjon av felles leberarterie (CHA)/coeliakusstamme (CA) eller øvre mesenteriale arterie (SMA), til tross for tydelige forskjeller når det gjelder prognose og perioperativ kompleksitet. Kirurgi for LAPC er gjennomførbar og sikker bare ved høyt volum-sentre med dedikerte programmer, og arterielle reseksjoner er tekniske krevende prosedyrer med en lang læringskurve (anslått til rundt 15 prosedyrer).
• Livskvalitet (QoL) og pasientrapporterte utfall (PROMS) ble sjelden verifisert og satt i sammenheng med den relativt beskjedne overlevelsen til resekerte LAPC-pasienter. Til tross for forbedringer de siste årene, kan arteriell avkapping eller reseksjoner ikke bare øke perioperativ morbiditet og mortalitet betydelig, men også innebære livslange konsekvenser som diaré, på grunn av nervepleksusdisseksjon, og diabetes, ettersom total pankreatektomi ofte kreves. Til tross for sin tekniske kompleksitet, er det ingen høyt nivå bevis som støtter fordelen med aggressiv kirurgi for LAPC etter induksjonskjemoterapi.

Målet med denne studien er å evaluere overlevelse og QoL-utfall i en kohort av pasienter rammet av LAPC og utvalgt for kirurgisk eksplorasjon og radikal reseksjon etter sykdomsikke progresjon under induksjonskjemoterapi ved ledende ekspertsentre.