Chirurgia miejscowo nieoperacyjnego raka trzustki – badanie obserwacyjne (ROBIN)

Rak trzustki (PC) ma rosnącą częstość występowania i nadal wiąże się z jednym z najbardziej problematycznych rokowaniem w onkologii, z 5-letnim przeżyciem około 11% i zaledwie 4% pacjentów żyjących po 10 latach. Około jednej trzeciej pacjentów z PC jest diagnozowanych w miejscowo zaawansowanym (LAPC) stadium choroby, z guzem pierwotnym uznawanym za nieresekcyjny (przy braku choroby przerzutowej) z powodu miejscowego zajęcia głównych naczyń i jest zazwyczaj leczony paliatywną chemioterapią lub najlepszą opieką wspomagającą, w celu przedłużenia przeżycia przy zachowaniu akceptowalnej jakości życia (QoL). Jednak wprowadzenie nowych schematów chemioterapii indukcyjnej poprawiło wyniki kliniczne tych pacjentów w ostatnich latach. Preferowanym schematem indukcyjnym dla pacjentów z korzystnym stanem sprawności (ECOG 0-1) stał się zmodyfikowany 5-fluorouracyl, leukoworyna, irynotekan i oksaliplatyna [(m)FOLFIRINOX], z gemcytabiną + nab-paklitakselem (GEMNabP) jako bardziej tolerowaną alternatywą. W tym scenariuszu resekcja pozornie nieresekcyjnego PC po chemioterapii indukcyjnej, choć nieco kontrowersyjna, pojawiła się jako ważny rozwój dla wybranych pacjentów. W tym kontekście wytyczne National Comprehensive Cancer Network (NCCN) zalecają 4 do 6 miesięcy indukcyjnej chemioterapii skojarzonej, a następnie konwencjonalną radioterapię (CRT) lub stereotaktyczną radioterapię ciała (SBRT) dla wybranych pacjentów bez przerzutów ogólnoustrojowych, po których rozważa się resekcję chirurgiczną, jeśli jest wykonalna, z chemioterapią adjuwantową, jeśli jest klinicznie wskazana. Resekcję chirurgiczną można zazwyczaj osiągnąć u około 25% pacjentów z LAPC po chemioterapii z nowoczesnymi schematami i w kontekście wielodyscyplinarnego leczenia w ośrodkach wysokospecjalistycznych o dużej liczbie przypadków. Resekcja wiąże się z zachęcającymi wynikami pod względem mediany całkowitego przeżycia (OS), osiągając 20 do 40 miesięcy, oraz z 5-letnim przeżyciem około 20%. Aby osiągnąć radykalność chirurgiczną, może być konieczna resekcja żylna, odbłonkowanie tętnicze, a nawet resekcja tętnicza. W ostatnich wieloośrodkowych seriach pacjenci poddani resekcji R0 żyły wrotnej (PV)/żyły krezkowej górnej (SMV) mieli medianę OS 24 miesięcy i 20% 5-letnie OS 16, a pacjenci wymagający głównej rekonstrukcji tętniczej i/lub około tętniczego odbłonkowania mieli śmiertelność szpitalną 4-5%, medianę OS 13,7-20,1 miesięcy i 5-letnie OS 12,5-13,7%. Pomimo zachęcających wyników przeżycia, opartych zarówno na znaczących postępach w technice chirurgicznej w ośrodkach wysokospecjalistycznych, jak i na stosowaniu nowoczesnych schematów chemioterapii skojarzonej i chemioradioterapii, agresywna chirurgia dla LAPC po chemioterapii indukcyjnej pozostaje kontrowersyjnym tematem z kilku względów:

• Większość dostępnej literatury składa się z badań retrospektywnych, bez projektu z intencją leczenia i z wyraźnym błędem selekcji dla najlepiej reagujących po terapii indukcyjnej, którzy są wybierani do operacji. Inne badania zgłaszały podobne wyniki przeżycia u nieresekowanych pacjentów z LAPC, którzy mieli dobrą odpowiedź radiologiczną i serologiczną po chemioterapii pierwszej linii. Podczas gdy standardowa dawka RT wydawała się nieskuteczna u pacjentów, którzy nie przeszli resekcji, RT z intensyfikacją dawki i intencją ablacyjną może umożliwić poprawę kontroli miejscowej u pacjentów z LAPC, a SBRT wydaje się skutecznie osiągać kontrolę miejscową, jednocześnie poprawiając QoL.
• Większość serii traktowała miejscowo zaawansowanego i granicznie resekcyjnego PC jako jedną jednostkę lub nie rozróżniała między resekcją tętnicy wątrobowej właściwej (CHA)/pnia trzewnego (CA) a tętnicy krezkowej górnej (SMA), pomimo wyraźnych różnic w rokowaniu i złożoności okołooperacyjnej. Chirurgia LAPC jest wykonalna i bezpieczna tylko w ośrodkach wysokospecjalistycznych z dedykowanymi programami, a resekcje tętnic są technicznie wymagającymi procedurami z długą krzywą uczenia się (szacowaną na około 15 procedur).
• Jakość życia (QoL) i wyniki zgłaszane przez pacjentów (PROMS) były rzadko weryfikowane i umieszczane w kontekście relatywnie skromnego przeżycia resekowanych pacjentów z LAPC. Pomimo postępów w ostatnich latach, odbłonkowanie tętnicze lub resekcje mogą nie tylko znacząco zwiększyć śmiertelność i chorobowość okołooperacyjną, ale także implikować konsekwencje na całe życie, takie jak biegunka z powodu dyssekcji splotu nerwowego i cukrzyca, ponieważ często wymagana jest całkowita pankreatektomia. Pomimo jej złożoności technicznej, nie ma wysokiej jakości dowodów wspierających korzyść agresywnej chirurgii dla LAPC po chemioterapii indukcyjnej.

Celem niniejszego badania jest ocena przeżycia i wyników QoL w kohorcie pacjentów z LAPC wybranych do eksploracji chirurgicznej i radykalnej resekcji po braku progresji choroby podczas chemioterapii indukcyjnej w czołowych ośrodkach eksperckich.