局所切除不能膵癌に対する外科手術 - 観察試験 (ROBIN)

膵癌（PC）は発生率が上昇しており、腫瘍学において最も困難な予後の1つと関連しており、5年生存率は約11％、10年時点での生存患者はわずか4％です。 PC患者の約3分の1は局所進行（LAPC）病期と診断され、主要血管の局所浸潤により切除不能と見なされる原発腫瘍（転移性疾患がない場合）を持ち、通常は生存期間を延長しながら許容可能な生活の質（QoL）を維持することを目的とした緩和化学療法または最善の支持療法が行われます。 しかし、近年、新たな導入化学療法レジメンの導入により、これらの患者の臨床転帰が改善されています。 良好なperformance status（ECOG 0-1）の患者に対する好ましい導入レジメンは、修飾5-フルオロウラシル、ロイコボリン、イリノテカン、オキサリプラチン[（m）FOLFIRINOX]となり、ジェムシタビン＋ナブパクリタキセル（GEMNabP）がより忍容性の高い代替案となっています。 この状況において、導入化学療法後の明らかに切除不能なPCの切除は、やや議論の余地はあるものの、選択された患者にとって重要な進展として浮上しています。 この点に関して、National Comprehensive Cancer Network（NCCN）ガイドラインは、全身転移のない選択された患者に対して、4〜6ヶ月の導入併用化学療法に続く従来の放射線療法（CRT）または定位体幹部放射線治療（SBRT）を推奨し、その後可能であれば外科的切除を検討し、臨床的に適応があれば術後補助化学療法を行うことを推奨しています。 外科的切除は、現代のレジメンによる化学療法後、および高い専門知識を持つ高症例数センターでの多職種管理の文脈において、LAPC患者の約25％で通常達成されます。 切除は、中央全生存期間（OS）が20〜40ヶ月に達し、5年生存率が約20％という有望な結果と関連しています。 外科的根治性を達成するためには、静脈切除、動脈剥離、または動脈切除さえも必要となる可能性があります。 最近の多施設シリーズでは、R0門脈（PV）/上腸間膜静脈（SMV）切除を受けた患者の中央OSは24ヶ月、5年OSは20％であり、主要な動脈再建および/または動脈周囲剥離を必要とした患者の院内死亡率は4-5％、中央OSは13.7-20.1ヶ月、5年OSは12.5-13.7％でした。 高症例数センターでの外科的手法の顕著な進歩と、現代の併用化学療法レジメンおよび化学放射線療法の使用に基づく有望な生存転帰にもかかわらず、導入化学療法後のLAPCに対する積極的手術は、いくつかの側面で議論の的となっています：

• 入手可能な文献のほとんどは後ろ向き研究で、intention-to-treatデザインがなく、導入療法後に最良の奏効を示し、手術が選択された患者に対する明確な選択バイアスがあります。 他の研究では、第一線化学療法後に良好な画像学的および血清学的反応を示した非切除LAPC患者において同様の生存転帰が報告されています。 標準線量RTは切除を受けなかった患者では無効であるように見えたが、線量強化と根治療法を目的としたRTはLAPC患者の局所制御を改善する可能性があり、SBRTは局所制御を成功裏に達成するとともにQoLも改善するようです。
• ほとんどのシリーズでは、局所進行性および境界域切除可能PCを単一の実体として考慮しているか、または総肝動脈（CHA）/腹腔動脈（CA）または上腸間膜動脈（SMA）の動脈切除を区別しておらず、予後と周術期の複雑さにおける明確な違いにもかかわらずです。 LAPCに対する手術は、専用プログラムを持つ高症例数センターでのみ実行可能かつ安全であり、動脈切除は技術的に要求が高く、長い学習曲線（約15症例と推定）を伴う手技です。
• 生活の質（QoL）と患者報告アウトカム（PROMS）はほとんど検証されておらず、切除LAPC患者の比較的控えめな生存期間の文脈に置かれていません。 近年の改善にもかかわらず、動脈剥離または切除は、周術期の罹患率と死亡率を著しく増加させるだけでなく、神経叢切除による下痢や、全膵摘出術がしばしば必要とされるため糖尿病などの生涯にわたる結果を伴う可能性があります。 その技術的複雑さにもかかわらず、導入化学療法後のLAPCに対する積極的手術の利益を支持する高レベルのエビデンスはありません。

本研究の目的は、主要な専門家センターでの導入化学療法中に疾患非進行が認められ、外科的探索および根治的切除が選択されたLAPC患者コホートにおける生存およびQoL転帰を評価することです。