Sebészeti kezelés helyileg nem műthető hasnyálmirigyrák esetén - Megfigyelési vizsgálat (ROBIN)

A hasnyálmirigyrák (PC) incidenciája növekszik, és az onkológia egyik legnagyobb kihívást jelentő prognózisához kapcsolódik, az 5 éves túlélés körülbelül 11%, és csupán 4% a beteg él 10 év múlva. A PC-betegek kb. egyharmada lokálisan előrehaladott (LAPC) stádiumú betegséggel diagnosztizálható, elsődleges tumorral, amely a nagyerek lokális érintettsége miatt resekálhatatlannak tekinthető (metasztázis hiányában), és általában palliatív kemoterápiával vagy legjobb támogató kezeléssel kezelik, a túlélés meghosszabbítása és az elfogadható életminőség (QoL) fenntartása céljából. Az új indukciós kemoterápiás protokollok bevezetése azonban az elmúlt években javította e betegek klinikai kimenetelét. Az előnyös teljesítményállapotú (ECOG 0-1) betegek számára az előnyben részesített indukciós protokoll a módosított 5-fluorouracil, leucovorin, irinotekán és oxaliplatin [(m)FOLFIRINOX] lett, a gemcitabin + nab-paclitaxel (GEMNabP) pedig tolerálhatóbb alternatívaként szolgál. Ebben a helyzetben a látszólag resekálhatatlan PC reszekciója az indukciós kemoterápia után, bár némileg vitatott, fontos fejleményként jelent meg szelektált betegek számára. Ebben a tekintetben a Nemzeti Átfogó Rákhálózat (NCCN) irányelvei ajánlják a 4-6 hónapos indukciós kombinációs kemoterápiát, majd konvencionális sugárterápiát (CRT) vagy sztereotaktikus test-sugárterápiát (SBRT) szelektált, szisztémás metastázis nélküli betegek számára, majd a műtéti reszekció megfontolását, ha lehetséges, adjuváns kemoterápiával, ha klinikailag indokolt. A műtéti reszekció általában körülbelül 25%-ban érhető el LAPC-betegek között a kemoterápia után modern protokollokkal, és multidiszciplináris kezelés keretében nagybeteg-forgalmú, nagy szakértelemmel rendelkező központokban. A reszekció biztató eredményekkel jár a medián teljes túlélés (OS) tekintetében, elérve a 20-40 hónapot, és az 5 éves túlélés körülbelül 20%. A műtéti radikalitás elérése érdekében vénás reszekció, artériás lefejtés vagy akár artériás reszekció szükséges lehet. Legutóbbi multicentrikus sorozatokban a R0 portális vénás (PV)/felső mesenteriás vénás (SMV) reszekciót kapó betegek medián OS-e 24 hónap és 20% 5 éves OS volt, a nagy artériás rekonstrukciót és/vagy periartériás lefejtést igénylő betegek kórházi mortalitása 4-5%, medián OS-e 13,7-20,1 hónap, és 5 éves OS-e 12,5-13,7% volt. A biztató túlélési eredmények ellenére, mind a nagybeteg-forgalmú központok sebészi technikájának figyelemre méltó előrehaladása, mind a modern kombinációs kemoterápiás protokollok és kemoradiáció használata alapján, az agresszív sebészet LAPC esetén indukciós kemoterápia után vitatott téma marad több szempontból:

• A rendelkezésre álló irodalom nagy része retrospektív tanulmányokból áll, szándék-kezelés tervezés nélkül, és egyértelmű szelekciós torzítással a legjobb válaszadók irányába az indukciós terápia után, akik kiválasztásra kerülnek a műtétre. Más tanulmányok hasonló túlélési eredményeket jelentettek nem reszekált LAPC-betegek között, akik jó radiográfiás és szerológiai választ mutattak az elsővonalbeli kemoterápia után. Míg a szabványos dózisú RT hatástalannak tűnt a nem reszekált betegeknél, a dózis-fokozással és ablatiós szándékkal végzett RT javulást eredményezhet a lokális kontrollban LAPC-betegeknél, és az SBRT sikeresen elérheti a lokális kontrollt, miközben javítja a QoL-t.
• A legtöbb sorozat a lokálisan előrehaladott és határvonalon resekálható PC-t egyetlen entitásként kezelte, vagy nem tett különbséget a közös májartéria (CHA)/coeliacus trunkus (CA) vagy felső mesenteriás artéria (SMA) artériás reszekciója között, annak ellenére, hogy egyértelmű különbségek vannak a prognózis és perioperatív komplexitás tekintetében. A LAPC sebészete csak nagybeteg-forgalmú, dedikált programokkal rendelkező központokban kivitelezhető és biztonságos, és az artériás reszekciók technikailag igényes eljárások hosszú tanulási görbével (becsült 15 beavatkozás).
• Az életminőség (QoL) és a beteg által jelentett kimenetelek (PROMS) ritkán kerültek ellenőrzésre és a viszonylag szerény túlélés kontextusába helyezésre reszekált LAPC-betegek esetén. Az elmúlt évek javulásai ellenére az artériás lefejtés vagy reszekció nemcsak jelentősen növelheti a perioperatív morbiditást és mortalitást, hanem élethosszig tartó következményeket is jelenthet, mint például hasmenés az idejáró disszekció miatt, és cukorbetegség, mivel gyakran szükséges a teljes hasnyálmirigy-eltávolítás. Technikai komplexitása ellenére nincs magas szintű bizonyíték az agresszív sebészet előnyére LAPC esetén indukciós kemoterápia után.

A jelen tanulmány célja a túlélés és QoL kimenetelek értékelése egy LAPC-ben érintett betegkohorszban, akik kiválasztásra kerültek műtéti explorációra és radikális reszekcióra a betegség nem progressziója után indukciós kemoterápia során vezető szakértői központokban.